Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации Томской области
от 24.06.2019 N 234а

Форма

Заявление
на получение (нужное подчеркнуть)

Единовременной социальной выплаты на оплату стоимости приобретения жилого помещения на основании договоров купли-продажи или участия в долевом строительстве, в том числе на погашение части кредита (займа), полученного в кредитной (ых) организации (ях) на приобретение жилого помещения на основании договора участия в долевом строительстве;

Не завершенного строительством жилого помещения, строительство которого осуществляется за счет средств областного бюджета по государственному контракту купли-продажи строящегося жилого помещения (договору долевого участия).

1. Общие сведения

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) подающего заявление

_______________________________________________________________

Адрес места жительства (постоянной регистрации) ______________________

_______________________________________________________________________

Полное наименование организации-работодателя _______________________

_______________________________________________________________________

Телефоны: домашний _________, служебный ___________, сотовый _______.

2. Характеристика занимаемого жилого помещения по месту жительства (постоянной регистрации)

2.1. Вид жилого помещения (подчеркнуть):

жилой дом;

часть жилого дома;

квартира;

часть квартиры;

комната.

2.2. Жилищный фонд (подчеркнуть и/или заполнить):

Частный __________________________________________________________

(Указать полное наименование или фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии) собственника жилого помещения)

Российской Федерации;

Томской области;

муниципальный ____________________________________________________

(Указать полное наименование муниципального образования, собственника жилого помещения)

2.3. Характеристика жилого помещения (заполнить):

квартира: число комнат _______, общая площадь (кв. м) ________;

жилой дом: число комнат _______, общая площадь (кв. м) ________;

комната(ы) в квартире: общая площадь (кв. м) ________;

комната: общая площадь (кв. м) ________.

3. Состав семьи, включаемый на получение социальной выплаты или жилого помещения

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Отношение к заявителю	Пол	Год рождения
1.
2.
3.
Кроме того, в квартире (доме) проживают (постоянно зарегистрированы):
1.
2.
3.

4. Намечаемое направление использования социальной выплаты и имеющегося жилого помещения

4.1. В случае получения социальной выплаты намереваюсь использовать ее (подчеркнуть):

на приобретение жилья;

на строительство жилья;

на погашение кредита (займа).

4.2. В случае получения жилого помещения имеющееся жилое помещение (подчеркнуть):

освободить;

продать;

передать в областную собственность;

в нем остаются проживать _______________ человек.

4.3. Я, ___________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Адрес: ________________________________________________________________

_____________________________________________________, номер основного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, выдавший его орган

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие должностным лицам

_______________________________________________________________________

(Наименование и адрес органа государственной власти Томской области или областного учреждения)

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения, гражданство;

адрес места жительства (постоянной регистрации);

реквизиты документа, удостоверяющего личность;

номер документа, подтверждающего место работы и трудовой стаж (дата, номер, кем и когда выдан);

степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также супруга (супруги);

номер телефона;

характеристика занимаемого жилого помещения;

источники доходов.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с реализацией Закона Томской области от 8 декабря 2005 года N 223-ОЗ "Об улучшении жилищных условий государственных гражданских служащих Томской области, работников областных государственных учреждений, рабочих, занятых в органах государственной власти Томской области, и работников, замещающих должности, не являющиеся должностями государственной гражданской службы Томской области" и полномочий, возложенных на

______________________________________________________________________ .

(Наименование органа государственной власти Томской области или областного учреждения)

Я ознакомлен (а), что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на орган государственной власти Томской области или областное учреждение полномочий и обязанностей.

Дата начала обработки персональных данных:

______________	_________________________________	_________________
(Дата)	(Фамилия, инициалы заявителя)	(Подпись)

Совершеннолетние члены семьи, включенные на получение социальной выплаты или жилого помещения

______________	_________________________________	_________________
(Дата)	(Фамилия, инициалы заявителя)	(Подпись)
______________	________________________________	_________________
(Дата)	(Фамилия, инициалы заявителя)	(Подпись)
______________	________________________________	_________________
(Дата)	(Фамилия, инициалы заявителя)	(Подпись)

Я и члены моей семьи в случае получения социальной выплаты или жилого помещения согласны на снятие с учета нуждающихся в улучшении жилищных условий. Нам известно, что в последующем мы теряем право на получение государственной поддержки для улучшения жилищных условий за счет средств областного бюджета.

Подписи:

заявителя _______________________________;

совершеннолетних членов семьи, включенных на получение социальной выплаты или жилого помещения:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ___________________________;

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ___________________________.

______ _____________ 20___ г.

К заявлению прилагаются следующие документы:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.