Приложение 4. Заявление о постановке на учет

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и выдача направлений в целях зачисления
детей в муниципальные образовательные
организации Томского района, реализующие
образовательные программы
дошкольного образования"

В ______________________________

__________________________________________

от /_________/	/_____________/	/____________/
(фамилия)	(имя)	(отчество - при наличии)

Заявление

Прошу поставить на учет для выдачи направления в целях зачисления в муниципальную образовательную организацию Томского района, реализующую образовательные программы дошкольного образования:

Сведения о ребенке:

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

число

месяц

год

свидетельство о рождении

серия

номер

кем выдано

дата выдачи

Сведения о родителях:

Мать

Отец

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

паспорт

серия

номер

кем выдан

дата выдачи

Место жительства

по регистрации

почтовый индекс

город

улица

N дома

N квартиры

фактическое

почтовый индекс

город

улица

N дома

N квартиры

Желаемое муниципальное образовательное учреждение, реализующее образовательные программы дошкольного образования:

1. ________________________________________________________________________

(наименование муниципального образовательного учреждения, реализующего образовательные программы дошкольного образования, являющегося предпочитаемым ДОУ для заявителя)

2. ________________________________________________________________________

(наименования муниципальных образовательных учреждений, реализующих образовательные программы дошкольного образования, являющихся дополнительными для заявителя)

Согласны на комплектование в любой ДОУ, если не будет возможности направить в выбранные ДА НЕТ (подчеркнуть)

Имею внеочередное (первоочередное) право на зачисление в муниципальное образовательное учреждение (нужное подчеркнуть), реализующее образовательные программы дошкольного образования, на основании:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Желаемая дата поступления 01.09.____ г.

Контактные телефоны ___________________________________________________

Я ознакомлен(а) с Административным регламентом предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и выдача направлений в целях зачисления детей в муниципальные образовательные организации Томского района, реализующие образовательные программы дошкольного образования" __________________________________________________

Согласен(а) на обработку в Управлении образования и образовательных организациях Томского района, представленных мною персональных данных (сведения об адресе проживания, данных ребенка и родителей, контактных данных) в целях и объеме, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и выдача направлений в целях зачисления детей в муниципальные образовательные организации Томского района, реализующие образовательные программы дошкольного образования" _______________________.

К заявлению прилагается:

1. Копия свидетельства о рождении ребенка.

2. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя.

3. Копия документа, подтверждающего проживание родителей (законных представителей), ребенка на территории муниципального образования "Томский район": (либо копия паспорта, свидетельства о регистрации по месту жительства или по месту пребывания, свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания; либо копия решения суда, подтверждающего место жительства одного из родителей (законных представителей), ребенка на территории муниципального образования "Томский район"; либо копия иного предусмотренного действующим законодательством документа, подтверждающего место жительства родителей (законных представителей), ребенка на территории муниципального образования "Томский район".

4. Копия выписки из решения органов опеки и попечительства об установлении опеки над ребенком дошкольного возраста (для опекуна).

5. Копия документа, подтверждающего право на внеочередное или первоочередное предоставление места в ДОУ.

6. Копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (заявителей), если с запросом обращается представитель заявителя (заявителей).

"__" ____________ 20__ г.	_________	___________________________________
дата написания заявления	подпись	расшифровка подписи (Фамилия И.О. (отчество - при наличии))