Приложение N 4. Заявка для участия в конкурсном отборе для предоставления грантов "Агростартап" на реализацию проектов создания и развития крестьянских (фермерских) хозяйств

Приложение N 4
к приказу
Департамента по социально-экономическому
развитию села Томской области
от 20.06.2019 N 49

Форма

В конкурсную комиссию

для предоставления грантов

"Агростартап" на реализацию проектов

создания и развития крестьянских

(фермерских) хозяйств

(г. Томск, ул. Пушкина, 16/1)

Номер заявки ____________________	____________________________________
Дата заявки ______________________	____________________________________
(Заполняет специалист Департамента	(фамилия, имя и при наличии отчество
по социально-экономическому	главы крестьянского (фермерского)
развитию села Томской области)	хозяйства)

Заявка
для участия в конкурсном отборе для предоставления грантов "Агростартап" на реализацию проектов создания и развития крестьянских (фермерских) хозяйств

1. Ознакомившись с Порядком предоставления грантов "Агростартап" на реализацию проектов создания и развития крестьянских (фермерских) хозяйств, утвержденным постановлением Администрации Томской области от 13 мая 2019 года N 179а "О предоставлении грантов "Агростартап" на реализацию проектов создания и развития крестьянских (фермерских) хозяйств" (далее - Порядок),

я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя и при наличии отчество главы крестьянского (фермерского) хозяйства)

сообщаю о согласии с условиями, предусмотренными Порядком, и направляю настоящую заявку и документы на ____ листах для участия в конкурсном отборе для предоставления грантов "Агростартап" на реализацию проектов создания и развития крестьянских (фермерских) хозяйств.

2. Прошу принять настоящую заявку и предоставить грант в сумме __________

______________________________________________________________ рублей

(сумма цифрами и прописью)

в соответствии с требованиями, предусмотренными Порядком.

3. Настоящей заявкой подтверждаю, что на дату ее подачи в Департамент по социально-экономическому развитию села Томской области соответствую всем условиям, предусмотренным Порядком.

4. Дополнительно сообщаю следующую информацию:

1. Общая информация
Наименование и (или) фамилия, имя и при наличии отчество заявителя
Дата рождения заявителя
Число несовершеннолетних детей, находящихся на иждивении заявителя
Гражданство
Дата регистрации (дата, место и орган регистрации) крестьянского (фермерского) хозяйства (при наличии)
Направление деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства
Основной вид деятельности с указанием кода по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) / код причины постановки на учет в налоговом органе заявителя (КПП)
Место реализации проекта создания и развития крестьянских (фермерских) хозяйств (далее - проект) (наименование муниципального образования Томской области)
Контакты заявителя:
адрес почтовый
адрес фактического местонахождения
номер стационарного телефона
факс
номер сотового телефона
адрес электронной почты
2. Образование заявителя <*>
Наименование образовательного учреждения высшего (среднего профессионального, среднего общего) образования, год окончания
Квалификация, специализация по диплому (свидетельству)
Наименование образовательного учреждения дополнительного профессионального образования, год окончания
Наименование курса дополнительного профессионального образования
3. Опыт работы заявителя <**>
Трудовой стаж общий, лет
Трудовой стаж в сфере агропромышленного комплекса, лет
Опыт ведения (совместного ведения) личного подсобного хозяйства, лет
4. Наличие основных средств
Размер используемого земельного участка из земель сельскохозяйственного назначения с указанием права пользования (собственности, аренды и др.), га
Размер общей посевной площади, га
Площадь закрытого грунта, занятая многолетними плодовыми и ягодными насаждениями, кв. м.
Площадь открытого грунта, занятая многолетними плодовыми и ягодными насаждениями, га
Наличие производственных помещений с указанием вида собственности
Количество единиц сельскохозяйственной техники
Наличие сельскохозяйственных животных: по видам, голов
Наличие племенных сельскохозяйственных животных: по видам, голов
Валовый сбор ягод, за год предшествующий году подачи заявки, тонн
5. Источники и сумма инвестиций в проект создания и развития крестьянского (фермерского) хозяйства
Наименование показателя	Рублей	Доля в процентах к сумме гранта
Затраты по проекту - всего, в том числе:		x
Собственные средства
из них:
собственные средства, которые имеются в наличии на счете (с указанием номера счета)
заёмные средства, которые имеются в наличии на счете (с указанием номера счета)
Средства гранта
Часть гранта, направляемая на формирование неделимого фонда сельскохозяйственного потребительского кооператива
6. Показатели соответствия отнесения к микропредприятиям
Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год
Доход, полученный от осуществления предпринимательской деятельности за предшествующий календарный год, определяемый в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, суммируемый по всем осуществляемым видам деятельности и применяемый по всем налоговым режимам
7. Дополнительная информация
Членство в сельскохозяйственном потребительском кооперативе
Способы реализации сельскохозяйственной продукции (собственные торговые точки, использование интернет-ресурсов, ярмарки выходного дня, договоры (предварительные договоры) на реализацию сельскохозяйственной продукции)
Прирост объема производства сельскохозяйственной продукции к уровню предшествующего года, %
Количество создаваемых новых постоянных рабочих мест в рамках реализации проекта по созданию и развитию крестьянского (фермерского) хозяйства
Средства финансовой поддержки, субсидий или грантов на организацию начального этапа предпринимательской деятельности, а также гранта на поддержку начинающего фермера, полученные заявителем в рамках иных направлений государственной поддержки (год, сумма, направление)
Нарушения ветеринарно-санитарного законодательства

<*> При неполном высшем (среднем) образовании представляется справка из учебного заведения. При окончании курсов дополнительного профессионального образования представляется копия удостоверения о прохождении обучения.

<**> При подтверждении опыта работы при ведении личного подсобного хозяйства (не менее 3 лет) представляется справка из администрации сельского поселения.

8. Даю согласие на обработку содержащихся в настоящей заявке персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящей заявке, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

9. Подтверждаю соответствие критериям конкурсного отбора получателей гранта, а именно:

1) глава крестьянского (фермерского) хозяйства является гражданином Российской Федерации;

2) получатель гранта зарегистрирован на сельской территории Томской области в текущем финансовом году;

3) получатель гранта соответствует критериям микропредприятия, установленным Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации":

а) среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год до пятнадцати человек;

б) предельное значение дохода, полученного от осуществления предпринимательской деятельности за предшествующий календарный год, определяемого в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, суммируемого по всем осуществляемым видам деятельности и применяемого по всем налоговым режимам, 120 млн. рублей;

4) наличие проекта создания и развития крестьянского (фермерского) хозяйства;

5) наличие плана расходов с указанием наименований приобретаемого имущества, выполняемых работ, оказываемых услуг, их количества, цены, источников финансирования (грант, собственные и заемные средства);

6) глава крестьянского (фермерского) хозяйства не является или ранее не являлся получателем средств финансовой поддержки, субсидий или грантов на организацию начального этапа предпринимательской деятельности, а также гранта на поддержку начинающего фермера;

7) получатель гранта не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство (территория), включенное в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов;

8) получатель гранта не получает на дату подачи настоящей заявки средства из областного бюджета в соответствии с иными правовыми актами на цель, установленную пунктом 4 Порядка;

9) у получателя гранта на дату подачи настоящей заявки отсутствует просроченная задолженность по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе, в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная (неурегулированная) задолженность перед областным бюджетом;

10) у получателя гранта на дату подачи заявки отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов и процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

11) глава крестьянского (фермерского) хозяйства на дату подачи настоящей заявки не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя.

10. Обязуюсь в случае отсутствия государственной регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства осуществить государственную регистрацию крестьянского (фермерского) хозяйства в органах Федеральной налоговой службы в течение не более 15 календарных дней с даты объявления конкурсной комиссией победителя конкурсного отбора для предоставления грантов "Агростартап" на реализацию проектов создания и развития крестьянских (фермерских) хозяйств.

11. Обязуюсь создать в году получения гранта не менее 2 (двух) новых постоянных рабочих мест, если сумма гранта составляет более 2 млн. рублей, или не менее 1 (одного) нового постоянного рабочего места, если сумма гранта составляет менее 2 млн. рублей.

Глава крестьянского (фермерского) хозяйства	___________________	____________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

______________ 20__ г.