Приложение. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде денежного эквивалента расходов (скидки) на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

Приложение
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 18 мая 2016 г. N 80-п

                   Руководителю

                   _________________________________________________

                    (наименование уполномоченного государственного

                   _________________________________________________

                   учреждения Омской области, находящегося в ведении

                   _________________________________________________

                       Министерства труда и социального развития

                                     Омской области)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении дополнительной меры социальной

        поддержки в виде денежного эквивалента расходов (скидки)

             на уплату взноса на капитальный ремонт общего

                   имущества в многоквартирном доме

     Я, ___________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

      (указывается адрес места жительства, места пребывания,

                        контактный телефон)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Место нахождения (адрес) жилого помещения, находящегося в собственности		Доля в праве общей собственности на жилое помещение, находящаяся в собственности
Общая площадь жилого помещения, находящегося в собственности		Дата увольнения с последнего места работы (службы)

прошу назначить мне  в соответствии   с   Законом   Омской   области

от 21 апреля 2016 года N 1866-ОЗ "О предоставлении  меры  социальной

поддержки на уплату взноса  на капитальный   ремонт"  дополнительную

меру социальной поддержки в виде  денежного   эквивалента   расходов

(скидки) на уплату взноса на капитальный ремонт   общего   имущества

в многоквартирном доме (далее - МСП)  в   размере,   предусмотренном

законодательством, и предоставлять МСП (нужное отметить):

     1) путем перечисления  денежных   средств   через   организацию

почтовой связи;

     2) через кредитную организацию: N счета _______________________

в филиале N ______________________ отделения банка _________________

____________________________________________________________________

             (наименование банковской организации)

     Настоящим сообщаю, что со мной проживают следующие члены семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи заявителя	Серия, N паспорта, кем и когда выдан	Дата и место рождения	Работает/не работает (с указанием даты увольнения с последнего места работы (службы)	Наличие меры социальной поддержки по уплате взноса на капитальный ремонт у члена семьи заявителя с указанием основания ее предоставления (льготной категории)

     В случае принятия решения об отказе в предоставлении МСП  прошу

направить мне уведомление об отказе в форме документа  на   бумажном

носителе (электронного документа) (нужное подчеркнуть) по адресу: __

___________________________________________________________________.

     В случае наступления обстоятельств, влекущих изменение  размера

МСП, приостановление предоставления  или  ее  прекращение,  обязуюсь

сообщить о таких обстоятельствах в течение   14   дней   с   момента

их наступления.

     Настоящим подтверждаю,  что   вся   представленная   информация

является полной и достоверной.

     Настоящим заявлением выражаю(ем) согласие  Министерству   труда

и социального развития Омской  области,  расположенному  по  адресу:

г. Омск, Яковлева, 6, ______________________________________________

                      (наименование уполномоченного государственного

____________________________________________________________________

учреждения Омской области, находящегося в ведении Министерства труда

              и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: __________________________________________

___________________________________________________________________,

на обработку содержащихся в нем персональных данных,  т.е. их  сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), использование, распространение  (в том  числе   передачу

организациям,      оказывающим     жилищно-коммунальные     услуги),

обезличивание,   блокирование,   уничтожение   в   целях   получения

государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на  обработку   персональных   данных,   содержащихся

в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления  об отзыве

настоящего согласия.

"__" _____ 20__ г. ___________________ _____________________________

                   (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

"__" _____ 20__ г. ___________________ _____________________________

                     (подпись члена   (инициалы, фамилия члена семьи

                    семьи) заявителя)            заявителя)

"__" _____ 20__ г. ___________________ _____________________________

                     (подпись члена   (инициалы, фамилия члена семьи

                    семьи) заявителя)            заявителя)

     Сообщаю, что органом, осуществляющим управление многоквартирным

домом, которым может быть представлена копия  финансового   лицевого

счета, является (заполняется в случае   непредставления   заявителем

копии финансового лицевого счета) __________________________________

                                  (указывается наименование и место

                                       расположения организации)

____________________________________________________________________

     От    имени   гражданина   настоящее   заявление   подано   его

представителем ____________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

проживающим(ей) по адресу: ________________________________________.

                             (адрес места жительства, фактического

                                      пребывания, телефон)

     К заявлению прилагаются:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________.

     Регистрационный номер заявления: _______________________

     Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. ___________________

                                                 (подпись работника)

____________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

     От ____________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________.

     Регистрационный номер заявления: _______________________

     Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. ___________________

                                                 (подпись работника)

     Тел.: _______________________________.