Приложение

Приложение
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 30.05.2016 N П-16-40

"Приложение N 4
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 21 октября 2015 года N П-15-69

    Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

    ________________________________________________________________

       (для юридического лица - наименование; для индивидуального

               предпринимателя - фамилия, имя, в случае,

                         если имеется, отчество)

    ________________________________________________________________

     (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

                  предпринимателя - место жительства)

    ИНН _________________ КПП (для юридического лица) ______________

    Р/с ____________________________________________________________

    Наименование банка _____________________________________________

    К/с ____________________________ БИК ___________________________

    Контактный телефон (при наличии) _______________________________

    (далее - заявитель)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить  субсидии   на   возмещение   части   затрат

на создание и (или) модернизацию картофелехранилищ  (овощехранилищ),

а также на приобретение техники  и оборудования   (далее - субсидии)

в размере согласно расчету:

Источник финансирования	Наименование объекта создания и (или) модернизации картофелехранилищ (овощехранилищ), приобретения техники и оборудования	Стоимость работ по созданию и (или) модернизации картофелехранилищ (овощехранилищ), а также приобретения техники и оборудования руб.						Фактическая оплата выполненных работ по договору подряда, по договорам на приобретение систем, строительных материалов, по платежным и иным документам, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.
		по сводному сметному расчету на создание и (или) модернизацию картофелехранилищ (овощехранилищ)	по договору подряда на выполнение работ по созданию, включая случаи, предусматривающие приобретение, установку (монтаж) технологических систем, обеспечивающих поддержание микроклимата, и (или) модернизации картофелехранилищ (овощехранилищ) (далее - договор подряда, системы) и (или) договору, на основании которого осуществлялось приобретение строительных материалов на выполнение работ по созданию и (или) модернизации картофелехранилищ (овощехранилищ) (далее - договор на приобретение строительных материалов	по договору, на основании которого осуществлялось приобретение, установка (монтаж) систем (далее - договор на приобретение систем)*	по первичным учетным документам, содержащим сведения о приемке выполненных работ, о стоимости выполненных работ и затрат**	по первичным учетным документам, подтверждающим факт приобретения, установки (монтажа) систем по договору на приобретение систем*	по первичным учетным документам, подтверждающим факт приобретения строительных материалов на выполнение работ по созданию и (или) модернизации картофелехранилищ (овощехранилищ)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Областной бюджет
Федеральный бюджет

     Подтверждаю   наличие    права    собственности   у   заявителя

на  картофелехранилище   (овощехранилище),   затраты   на   создание

и (или) модернизацию  которого   представляются   к   субсидированию

настоящим заявлением.

     Право собственности возникло у заявителя с ___________________,

                                                       (дата)

что подтверждается _________________________________________________

                          (наименование и реквизиты документа,

                             подтверждающего наличие права

                               собственности у заявителя)

     Гарантирую достоверность сведений, содержащихся   в   настоящем

заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо***     ____________ ________________________

                           М.П. (подпись)    (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ___________________________.

Дата приема заявления: "____" _____________________ 201__ г.

Подпись специалиста _______________________________________.

     * Заполняется в случае заключения  договора   на   приобретение

систем.

     ** Заполняется в случае предоставления субсидии на   возмещение

части затрат на создание, включая случаи   приобретения,   установки

(монтажа)  систем   в   рамках   создания   и   (или)   модернизации

картофелехранилищ (овощехранилищ).

     *** В случае подписания  данного   заявления   лицом   в   силу

полномочия, основанного на доверенности, указываются ее реквизиты."