Приложение

Приложение
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 30.05.2016 N П-16-40

"Приложение N 5
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 21 октября 2015 года N П-15-69

    Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

    ________________________________________________________________

       (для юридического лица - наименование; для индивидуального

               предпринимателя - фамилия, имя, в случае,

                         если имеется, отчество)

    ________________________________________________________________

     (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

                  предпринимателя - место жительства)

    ИНН _________________ КПП (для юридического лица) ______________

    Р/с ____________________________________________________________

    Наименование банка _____________________________________________

    К/с ____________________________ БИК ___________________________

    Контактный телефон (при наличии) _______________________________

    (далее - заявитель)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить субсидии на возмещение части затрат создание

и    (или)    модернизацию    селекционно-семеноводческих    центров

в растениеводстве, а также на приобретение  техники  и  оборудования

(далее - субсидии) в размере согласно расчету:

Источник финансирования	Наименование объекта создания и (или) модернизации, приобретения техники и оборудования	Стоимость работ по созданию и (или) модернизации селекционно-семеноводческих центров в растениеводстве (далее - центры), приобретения техники и оборудования, руб.						Фактическая оплата выполненных работ по договору подряда, по договорам на приобретение техники и оборудования, строительных материалов, по платежным и иным документам, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.
		по сводному сметному расчету на создание и (или) модернизацию центров	по договору подряда на выполнение работ по созданию, включая случаи, предусматривающие приобретение, установку (монтаж) техники и оборудования в рамках создания, и (или) модернизации центров (далее - договор подряда) и (или) договору, на основании которого осуществлялось приобретение строительных материалов на выполнение работ по созданию и (или) модернизации центров (далее - договор на приобретение строительных материалов)	по договору, на основании которого осуществлялось приобретение, установка (монтаж) техники и оборудования (далее - договор на приобретение техники и оборудования)*	по первичным учетным документам, содержащим сведения о приемке выполненных работ, о стоимости выполненных работ и затрат**	по первичным учетным документам, подтверждающим факт приобретения, установки (монтажа) техники и оборудования по договору на приобретение техники и оборудования*	по первичным учетным документам, подтверждающим факт приобретения строительных материалов на выполнение работ по созданию и (или) модернизации центров
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Областной бюджет
Федеральный бюджет

     Подтверждаю   наличие    права   собственности    у   заявителя

на селекционно-семеноводческий центр  в   растениеводстве,   затраты

на   создание   и   (или)   модернизацию   которого   представляются

к субсидированию настоящим заявлением.

     Право собственности возникло у заявителя с ___________________,

                                                      (дата)

что подтверждается _________________________________________________

                         (наименование и реквизиты документа,

                            подтверждающего наличие права

                              собственности у заявителя)

     Наличие зарегистрированных в  установленном   законодательством

порядке   лицензионных   договоров   об   использовании   охраняемых

селекционных достижений (да (N ____ дата ___________)/нет).

     Гарантирую достоверность сведений, содержащихся   в   настоящем

заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо***     ____________ ________________________

                           М.П. (подпись)    (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ___________________________.

Дата приема заявления: "____" _____________________ 201__ г.

Подпись специалиста _______________________________________.

     * Заполняется в случае  заключения  договора  на   приобретение

техники и оборудования.

     ** Заполняется в случае предоставления субсидии  на  возмещение

части затрат на создание, включая случаи   приобретения,   установки

(монтажа) техники и оборудования   в   рамках   создания   и   (или)

модернизации центров.

     *** В случае подписания  данного   заявления   лицом   в   силу

полномочия, основанного на доверенности, указываются ее реквизиты."