Приложение N 4. Отчет о произведенных затратах, подлежащих компенсации поставщику социальных услуг, который включен в реестр поставщиков социальных услуг Омской области, но не участвует в выполнении государственного задания (заказа), при получении у него гражданином социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг

Приложение N 4
к приказу Министерства
труда и социального
развития Омской области
от 15 июня 2016 года N 94-п

                                   Отчет

_________________________________________________________________________

               (наименование поставщика социальных услуг)

  о произведенных затратах, подлежащих компенсации поставщику социальных

   услуг, который включен в реестр поставщиков социальных услуг Омской

     области, но не участвует в выполнении государственного задания

      (заказа), при получении у него гражданином социальных услуг,

    предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных

   услуг, за период с ___________ 20____ года по ___________ 20____ года

N п/п	Ф.И.О. получателя социальных услуг	Наименование социальной услуги	Количество предоставленных социальных услуги	Тариф, руб.	Общая стоимость предоставленных социальных услуг, руб.	Размер платы взимаемый с получателя социальных услуг за предоставленные социальные услуги, руб.	Размер компенсации, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8

"____"_____________ 20____ г. _________ _________________________________

                              (подпись)        (инициалы, фамилия)

М.П.