Приложение N 1. Заявление о перераспределении земельных участков, находящихся в собственности Омской области, и земельных участков, находящихся в частной собственности

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Перераспределение земельных
участков, находящихся в собственности
Омской области, и земельных участков,
находящихся в частной собственности"

Рекомендуемая форма

                                               Министерство имущественных

                                               отношений Омской области

                                Заявление

          о перераспределении земельных участков, находящихся

          в собственности Омской области, и земельных участков,

                 находящихся в частной собственности

Сведения о заявителе:

Физическое лицо:
Фамилия, имя и (при наличии) отчество
Место жительства
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
	(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Представитель физического лица: (заполняется при подаче заявления представителем)
Фамилия, имя и (при наличии) отчество
Место жительства
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
	(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Реквизиты доверенности
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Юридическое лицо:
Наименование
Место нахождения
ОГРН, ИНН (за исключением иностранных юридических лиц)
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Представитель юридического лица: (заполняется при подаче заявления представителем)
Фамилия, имя и (при наличии) отчество
Реквизиты доверенности
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон

     Прошу перераспределить земельный участок, находящийся в собственности

Омской области, с кадастровым номером __________________________________,

и земельный участок, находящийся в собственности _______________________

________________________________________________________________________,

    (указывается фамилия, имя и (при наличии) отчество гражданина

               или наименование юридического лица -

_________________________________________________________________________

                 собственника земельного участка)

с кадастровым номером __________________________________________________.

     Реквизиты утвержденного проекта межевания территории: ______________

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________(при наличии).

     Результат   рассмотрения  заявления  прошу  предоставить   следующим

способом (нужное отметить):

	в виде бумажного документа посредством личного обращения в Министерство имущественных отношений Омской области
	в виде бумажного документа, направленного Министерством имущественных отношений Омской области посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении
	в виде электронного документа посредством системы "Личный кабинет" Единого портала или Портала
	в виде электронного документа, направленного Министерством имущественных отношений Омской области посредством электронной почты на адрес электронной почты, указанный в заявлении

     Дополнительно результат  рассмотрения заявления (проект соглашения о

перераспределении  земельных участков)  в виде бумажного  документа прошу

предоставить следующим способом (нужное отметить):

	посредством личного обращения в Министерство имущественных отношений Омской области
	посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении

     Я, _________________________________________________________________

         (фамилия, имя и (при наличии) отчество заявителя/представителя

                        заявителя (для физических лиц))

выражаю согласие  Министерству имущественных отношений  Омской области на

обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, включая

их  сбор,   запись,  систематизацию,   накопление,  хранение,   уточнение

(обновление,    изменение),     извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление, доступ), обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение в целях  получения государственной услуги. Согласие

на обработку  персональных  данных, содержащихся  в настоящем  заявлении,

действует до даты подачи заявления об отзыве указанного согласия.

     Документы   и   (или)   информация,    необходимые   для   получения

государственной услуги, прилагаются.

     Приложение: на _______________ л.

Заявитель: __________________________________________ ___________________

           (Ф.И.О. гражданина или Ф.И.О. руководителя   (дата, подпись)

           юридического лица или иного уполномоченного

                             лица)

           МП