Приложение N 1. Заявление о приеме на обучение компьютерной грамотности

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 25 июля 2016 г. N 110-п в гриф настоящего приложения внесены изменения

См. гриф приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 22 июня 2016 года N 96-п
(с изменениями от 25 июля 2016 г.)

                                Руководителю

                                ____________________________________

                                 (наименование бюджетного учреждения

                                ____________________________________

                                Омской области - комплексного центра

                                ____________________________________

                                 социального обслуживания населения)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           о приеме на обучение компьютерной грамотности

     Я, ___________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу: ____________________________________________,

                           (указывается адрес места жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в соответствии с постановлением Правительства  Омской  области

от 8 июня 2016 года N 159-п "О мерах по   реализации   постановления

Правительства Российской Федерации от 10 июня 2011 года N 456 в 2016

году" оказать мне   как   неработающему   пенсионеру,   проживающему

на территории Омской области, содействие   в  приеме   на   обучение

компьютерной грамотности.

"__" _____ 20__ г. ___________________ _____________________________

                   (подпись заявителя) (фамилия, инициалы заявителя)

     Настоящим заявлением  выражаю   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской  области,  расположенному  по  адресу:

г. Омск, ул. Яковлева, 6, _________________________________________,

                (наименование бюджетного учреждения Омской области -

____________________________________________________________________

      комплексного центра социального обслуживания населения)

расположенному по адресу: _________________________________________,

на обработку содержащихся в нем персональных данных,  т.е. их  сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),    использование,    распространение,     обезличивание,

блокирование,  уничтожение   в   целях   получения   государственных

и муниципальных услуг.

     Согласие  на  обработку   персональных   данных,   содержащихся

в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления  об отзыве

настоящего согласия.

"__" _____ 20__ г. ___________________ _____________________________

                   (подпись заявителя) (фамилия, инициалы заявителя)

     К заявлению прилагаются:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г.  _____________________

                                               (подпись специалиста)

--------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                              РАСПИСКА

     От ____________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г.  _____________________

                                               (подпись специалиста)