Приложение N 2. Заявление об оказании адресной социальной помощи в виде единовременной материальной помощи неработающему пенсионеру, являющемуся получателем страховой пенсии по старости или по инвалидности, пострадавшему от подтопления паводковыми водами

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 25 июля 2016 г. N 110-п настоящий приказ дополнен приложением N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 22 июня 2016 года N 96-п

                               Руководителю

                               _____________________________________

                               (наименование территориального органа

                               _____________________________________

                               Министерства труда и социального

                               _____________________________________

                               развития Омской области)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

   об оказании адресной социальной помощи в виде единовременной

    материальной помощи неработающему пенсионеру, являющемуся

   получателем страховой пенсии по старости или по инвалидности,

         пострадавшему от подтопления паводковыми водами

     Я, ___________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________,

                             (указывается адрес места жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в соответствии с постановлением Правительства  Омской  области

от 8 июня 2016 года N 159-п  "О мерах  по  реализации  постановления

Правительства Российской Федерации от 10 июня 2011 года N 456 в 2016

году" оказать мне, неработающему пенсионеру, являющемуся получателем

страховой пенсии по старости или   по   инвалидности,   проживающему

на территории Омской области,  адресную  социальную  помощь  в  виде

единовременной материальной помощи как   пенсионеру,   пострадавшему

от подтопления паводковыми   водами   (далее - адресная   социальная

помощь).

     Реквизиты   банковского   счета   для   перечисления   адресной

социальной помощи __________________________________________________

____________________________________________________________________

                     (реквизиты банковского счета)

"__" _____ 20__ г. ___________________ _____________________________

                   (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     В случае принятия решения об оказании или об отказе  в оказании

адресной социальной помощи прошу направить уведомление   о  принятом

решении в форме документа   на   бумажном   носителе   (электронного

документа) (нужное подчеркнуть) по адресу: _________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

     Настоящим подтверждаю,  что  вся    представленная   информация

является полной и достоверной.

     Настоящим заявлением  выражаю   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному   по   адресу:

г. Омск, ул. Яковлева, 6, __________________________________________

            (наименование территориального органа Министерства труда

___________________________________________________________________,

              и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: __________________________________________

на обработку содержащихся в нем персональных данных,  т.е. их  сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),     использование,    распространение,    обезличивание,

блокирование,  уничтожение   в   целях   получения   государственных

и муниципальных услуг.

     Согласие  на  обработку   персональных   данных,   содержащихся

в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об  отзыве

настоящего согласия.

"__" _____ 20__ г. ___________________ _____________________________

                   (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________.

     Регистрационный номер заявления: ______________________________

     Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г.    _______________

                                                        (подпись)

--------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                              РАСПИСКА

     От ____________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________.

     Регистрационный номер заявления: ______________________________

     Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г.    _______________

                                                        (подпись)