Приложение N 1. Заявка юридического лица/индивидуального предпринимателя на предоставление грантовой поддержки

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Омска от 23 августа 2016 г. N 1043-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку предоставления грантов
в форме субсидий из бюджета
города Омска субъектам малого
предпринимательства в целях
стимулирования физических лиц,
не являющихся индивидуальными
предпринимателями, к осуществлению
самостоятельной предпринимательской
деятельности и повышения
предпринимательской активности
действующих субъектов малого бизнеса
(с изменениями от 23 августа 2016 г.)

                               Заявка

        юридического лица/индивидуального предпринимателя

              на предоставление грантовой поддержки

1	Наименование (полное и сокращенное) юридического лица/индивидуального предпринимателя - претендента на участие в конкурсе
2	Ф.И.О., должность руководителя или иного лица (с указанием реквизитов документа, подтверждающего полномочия)
3	Реквизиты свидетельства о внесении записи о создании юридического лица/регистрации в качестве индивидуального предпринимателя в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (серия и номер, дата выдачи свидетельства, ОГРН/ОГРНИП)
4	Юридический адрес
5	Фактический адрес
6	Виды деятельности (согласно выписке из ЕГРЮЛ/ЕГРИП, с указанием кодов ОКВЭД)
7	Краткое описание вида деятельности, относящегося к реализации представляемого на конкурс проекта
8	Место реализации представленного на конкурс проекта
9	Контактные данные (номера телефонов (в том числе телефон главного бухгалтера), номер факса, адрес электронной почты)
10	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)
11	Банковские реквизиты (ИНН/КПП, наименование банка, корреспондентский счет банка, БИК, N расчетного счета)

     Подтверждаю, что участник конкурса   не   имеет   задолженности

по расчетам с бюджетами всех  уровней,  не  находится   в   процессе

ликвидации, не признан несостоятельным (банкротом), вся  информация,

представленная в настоящей заявке и приложениях к  ней,  достоверна,

гарантирую обеспечить создание новых рабочих мест в количестве _____

либо сохранение общего количества рабочих мест на  период  не  менее

6 месяцев со дня предоставления грантовой поддержки.

     Мне разъяснено, что   предоставление   недостоверных   сведений

и (или) документов влечет за собой отказ в предоставлении  грантовой

поддержки на любом этапе конкурса или на стадии реализации проекта.

_____________________________

         (должность)

_____________________________              _________________________

          (Ф.И.О.)                                 (подпись)

"___" _______________ 20___ года

м.п.