Приложение N 2. Заявка физического лица на предоставление грантовой поддержки

Приложение N 2
к Порядку предоставления грантов
в форме субсидий из бюджета
города Омска субъектам малого
предпринимательства в целях
стимулирования физических лиц,
не являющихся индивидуальными
предпринимателями, к осуществлению
самостоятельной предпринимательской
деятельности и повышения
предпринимательской активности
действующих субъектов малого бизнеса

Заявка
физического лица на предоставление грантовой поддержки

1	Ф.И.О.
2	Место регистрации
3	Фактическое место жительства
4	Краткое описание планируемого вида деятельности, относящегося к реализации представляемого на конкурс проекта
5	Контактные данные (номера телефонов (факса), адрес электронной почты)
6	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)
7	Место реализации представленного на конкурс проекта

     Прошу   предоставить   грантовую   поддержку    и   подтверждаю

достоверность всей информации, предоставленной в заявке  на  участие

в конкурсе.

     Настоящим подтверждаю, что на момент подачи заявки  на  участие

в    конкурсе     не    являюсь   индивидуальным   предпринимателем,

а на рассмотрении уполномоченного  органа  не  находится   заявление

о регистрации меня  в  качестве   индивидуального   предпринимателя,

также не являюсь   учредителем   (участником)   юридического   лица,

зарегистрированным ранее срока подачи заявки на участие  в конкурсе,

или не буду являться   таковым   на   момент   окончания   конкурса.

Мне    разъяснено,   что   предоставление   недостоверных   сведений

и (или) документов влечет за собой отказ в предоставлении  грантовой

поддержки на любом этапе конкурса или на стадии реализации проекта.

"___" _______________ 20___ года

_______________________                    _________________________

        (Ф.И.О.)                                   (подпись)

     Согласие на обработку персональных данных:

     Я, _______________________________________________ даю согласие

                  (фамилия, имя, отчество)

на обработку моих персональных данных в соответствии  с  Федеральным

законом "О персональных данных".

"___" _______________ 20___ года

_____________________

      (подпись)