Приложение N 5. Форма заявления о выдаче дубликата разрешения на строительство

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача разрешения
на строительство в случае
проведения работ по сохранению
объекта культурного наследия,
затрагивающих конструктивные
и другие характеристики надежности
и безопасности такого объекта"

Форма заявления о выдаче дубликата разрешения на строительство

Реквизиты бланка организации (для юридических лиц)(1)

Министерство культуры Омской области ул. Гагарина, 22 г. Омск, 644043

Заявление о выдаче дубликата разрешения на строительство

Заявитель

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (местонахождение) Заявителя:

(район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

Прошу внести изменения в выданное

(указать орган, выдавший разрешение)

разрешения на строительство

от

N

сроком на

день/дня/дней (ненужное зачеркнуть)

на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия

(указать наименование объекта)

расположенного на земельном участке по адресу:

(город, район, улица, номер участка)

Основания внесения изменений:

Содержание изменений:

Прошу принятое решение (дубликат разрешения на строительство или отказ в выдаче дубликата разрешения на строительство):

выдать лично на руки;

направить по почте;

направить на электронный адрес.

Приложение:

оригинал разрешения на строительство в ___ экз. на ___ л.

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)

"		"		20		г.
М.П.

(1) Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.