Приложение N 2. Форма заявления о выдаче разрешения на строительство

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Приказ Министерства культуры Омской области от 7 декабря 2017 г. N 114

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача разрешения
на строительство в случае
проведения работ по сохранению
объекта культурного наследия,
затрагивающих конструктивные
и другие характеристики надежности
и безопасности такого объекта"
(с изменениями от 7 декабря 2017 г.

Форма заявления о выдаче разрешения на строительство

Реквизиты бланка организации (для юридических лиц)

Министерство культуры Омской области ул. Гагарина, 22 г. Омск 644043

Заявление о выдаче разрешения на строительство

Заявитель

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (местонахождение) Заявителя:

(район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

Свидетельство о регистрации права на объект недвижимости

Регистрационный номер

Дата выдачи

Свидетельство о регистрации права на земельный участок

Регистрационный номер

Дата выдачи

Почтовый адрес Заявителя:

(индекс)

(район)

Ответственный представитель

(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон (включая код города)

просит рассмотреть документацию для выдачи разрешения на строительство в случае осуществления работ по сохранению объекта культурного наследия, при проведении которых затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта

Наименование объекта культурного наследия (с указанием адреса)

наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией

Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации, и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы

Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения экспертизы проектной документации и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы

Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства

Номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительств

Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства

Сведения о градостроительном плане земельного участка

Сведения о проекте планировки и проекте межевания территории

Сведения о проектной документации объекта капитального строительства, планируемого к строительству, реконструкции, проведению работ сохранения объекта культурного наследия, при которых затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности объекта

Краткие проектные характеристики для строительства, реконструкции объекта капитального строительства, объекта культурного наследия, если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта

Наименование объекта капитального строительства, входящего в состав имущественного комплекса, в соответствии с проектной документацией

Общая площадь (кв. м):

Площадь участка (кв. м):

Объем (куб. м):

в том числе подземной части (куб. м):

Количество этажей (шт.):

Высота (м):

Количество подземных этажей (шт.):

Вместимость (чел.):

Площадь застройки (кв. м):

Иные показатели:

Адрес (местоположение) объекта:

Краткие проектные характеристики линейного объекта:

Категория: (класс)

Протяженность:

Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):

Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи

Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность:

Иные показатели:

Прошу принятое решение (разрешение на строительство или отказ в выдаче разрешения на строительство):

выдать лично на руки;

направить по почте;

направить на электронный адрес.

Приложение:

		правоустанавливающие документы на земельный участок (если указанные документы в ___ экз. на ___ л.;

		градостроительный план земельного участка в ___ экз. на ___ л.;

		правоустанавливающие документы на земельный участок, на котором планируется осуществить проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, либо выписка из Единого государственного реестра недвижимости в отношении такого земельного участка, если права на него зарегистрированы в ___ экз. на ___ л.;

		материалы, содержащиеся в проектной документации в ___ экз. на ___ л.: пояснительная записка; схема планировочной организации земельного участка, выполненная в соответствии информацией, указанной в градостроительном плане земельного участка, с обозначением места размещения объекта капитального строительства, подъездов и проходов к нему, границ зон действия публичных сервитутов, объектов археологического наследия; схема планировочной организации земельного участка, подтверждающая расположение линейного объекта в пределах красных линий, утвержденных в составе документации по планировке территории применительно к линейным объектам; архитектурные решения; сведения об инженерном оборудовании, сводный план сетей инженерно-технического обеспечения с обозначением мест подключения (технологического присоединения) проектируемого объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения; проект организации строительства объекта капитального строительства; проект организации работ по сносу или демонтажу объектов капитального строительства, их частей;

		положительное заключение экспертизы проектной документации объекта капитального строительства (применительно к отдельным этапам строительства в случае, предусмотренном ч. 12.1 ст. 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации), если такая проектная документация подлежит экспертизе в соответствии со ст. 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации, положительное заключение государственной экспертизы проектной документации в случаях, предусмотренных ч. 3.4 ст. 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации, положительное заключение государственной экологической экспертизы проектной документации в случаях, предусмотренных ч. 6 ст. 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации в ___ экз. на ___ л.;

		копия свидетельства об аккредитации юридического лица, выдавшего положительное заключение негосударственной экспертизы проектной документации, в случае, если представлено заключение негосударственной экспертизы проектной документации в ___ экз. на ___ л.;

		копия свидетельства об аккредитации юридического лица, выдавшего положительное заключение негосударственной экспертизы проектной документации, в случае, если представлено заключение негосударственной экспертизы проектной документации в ___ экз. на ___ л.;

		согласие всех правообладателей объекта культурного наследия в случае реконструкции такого объекта в ___ экз. на ___ л.;

		разрешение на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия в ___ экз. на ___ л.;

		разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции (в случае, если застройщику было предоставлено такое разрешение в соответствии со ст. 40 Градостроительного кодекса Российской Федерации) в ___ экз. на ___ л.

(должность)		(подпись)	М.П.	(Ф.И.О.)

"

"

20

г.