Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земельного участка, находящегося в собственности Омской области, без предоставления земельного участка и установления сервитута

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача разрешения
на использование земельного
участка, находящегося
в собственности Омской области,
без предоставления земельного
участка и установления сервитута"

Рекомендуемая форма

                                Министерство имущественных отношений

                                                      Омской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выдаче разрешения на использование земельного участка,

   находящегося в собственности Омской области, без предоставления

             земельного участка и установления сервитута

Сведения о заявителе:

Физическое лицо:
Фамилия, имя и (при наличии) отчество
Место жительства
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
	(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Представитель физического лица: (заполняется при подаче заявления представителем)
Фамилия, имя и (при наличии) отчество
Место жительства
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
	(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Реквизиты доверенности
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Юридическое лицо:
Наименование
Место нахождения
Организационно-правовая форма
ОГРН
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Представитель юридического лица: (заполняется при подаче заявления представителем)
Фамилия, имя и (при наличии) отчество
Реквизиты доверенности
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон

     Прошу выдать разрешение на использование   земельного   участка

с кадастровым номером ________________________________, находящегося

в собственности Омской  области,   без   предоставления   земельного

участка и установления сервитута для _______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается цель использования земельного  участка  в  соответствии

с пунктом 1 статьи 39.34  Земельного  кодекса  Российской  Федерации

или  виды   объектов,   планируемых  к  размещению,  в  соответствии

с Перечнем видов объектов, размещение которых может   осуществляться

на землях или земельных  участках,   находящихся  в  государственной

или муниципальной  собственности,   без   предоставления   земельных

участков и установления  сервитутов,   утвержденным   постановлением

Правительства Российской Федерации  от  3 декабря  2014 года  N 1300

(далее соответственно - объекты, Перечень))

на срок ___________________________________________________________.

     Настоящим _________________________________________ выражаю(ет)

                (фамилия, имя и (при наличии) отчество

                    заявителя (для физических лиц)

                  или наименование юридического лица

                        (для юридических лиц)

согласие на выполнение  следующих   условий   размещения   объектов,

определенных Перечнем:*

     - приведение земельного участка в состояние, пригодное для  его

использования  в   соответствии    с   разрешенным   использованием,

выполнение  необходимых   работ  по   его  рекультивации,  в  случае

если размещение объектов   привело    к   порче   либо   уничтожению

плодородного слоя почвы в границах земельного участка;

     - осуществление сноса или демонтажа объектов, если  их  наличие

приводит    к   невозможности   использования   земельного   участка

в соответствии с его разрешенным  использованием,   за   исключением

случаев, установленных федеральным законодательством.

     Результат рассмотрения заявления прошу предоставить   следующим

способом (нужное отметить):

	в виде бумажного документа посредством личного обращения в Министерство имущественных отношений Омской области
	в виде бумажного документа, направленного Министерством имущественных отношений Омской области посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении
	в виде электронного документа посредством системы "Личный кабинет" Единого портала или Портала
	в виде электронного документа, направленного Министерством имущественных отношений Омской области посредством электронной почты на адрес электронной почты, указанный в заявлении

     Дополнительно результат  рассмотрения   заявления   (разрешение

на использование земельного участка)  в виде   бумажного   документа

прошу предоставить следующим способом (нужное отметить):

	посредством личного обращения в Министерство имущественных отношений Омской области
	посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении

     Я, ____________________________________________________________

            (фамилия, имя и (при наличии) отчество заявителя/

              представителя заявителя (для физических лиц))

выражаю согласие Министерству имущественных отношений Омской области

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных,

включая их сбор, запись,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение  (обновление,   изменение),   извлечение,   использование,

передачу (распространение, предоставление, доступ),   обезличивание,

блокирование,    удаление,    уничтожение     в    целях   получения

государственной услуги. Согласие на обработку персональных   данных,

содержащихся в настоящем заявлении,   действует   до   даты   подачи

заявления об отзыве указанного согласия.

     Документы и (или)   информация,   необходимые   для   получения

государственной услуги, прилагаются.

     Приложение: на ____ л.

Заявитель: __________________________________      _________________

             (Ф.И.О. гражданина или Ф.И.О.          (дата, подпись)

            руководителя юридического лица

            или иного уполномоченного лица)

           МП

     * заполняется в случае получения   разрешения   на   размещение

объектов, определенных Перечнем.