Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Администрации города Омска
от 28 июня 2016 года N 800-п

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Принятие решения
о признании (отказе в признании)
граждан, проживающих на территории
города Омска, малоимущими"

                                              Директору департамента

                                              общественных отношений

                                               и социальной политики

                                          Администрации города Омска

                              ______________________________________

                              от гр-на _____________________________

                                  (фамилия, имя, отчество полностью)

                              ______________________________________

                              прожив. по адресу ____________________

                              ______________________________________

                              дом. тел. _______ раб. тел. __________

                              Заявление

                  о признании граждан малоимущими

     Прошу     признать    меня    (мою    семью)     малоимущим(ей)

(нужное подчеркнуть) в целях   постановки   на   учет   в   качестве

нуждающейся с целью предоставления жилого помещения   муниципального

жилищного фонда по договору социального найма

____________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество) (год рождения)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Наименование	Количество человек, имеющих данный вид дохода
1. Виды доходов
- все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, премии и вознаграждения любого характера, заработная плата, сохраняемая за время отпуска, а также денежные компенсации за неиспользованный отпуск, компенсации, предоставляемые работнику в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
- сумма среднего заработка, сохраняемого за время выполнения государственных или общественных обязанностей и в других случаях, предусмотренных трудовым законодательством
- комиссионное вознаграждение
- оплата выполнения работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством
- сумма авторского вознаграждения, в том числе выплачиваемого штатным работникам редакций газет, журналов и иных средств массовой информации
- сумма исполнительского вознаграждения
- доход, получаемый от избирательных комиссий членами избирательных комиссий, осуществляющими свою деятельность в указанных комиссиях не на постоянной основе
- все виды пенсий и компенсационных выплат к ним, ежемесячные доплаты к пенсиям, а также компенсационных выплат неработающему трудоспособному лицу на период осуществления ухода за пенсионером
- стипендии, выплачиваемые обучающимся в образовательных учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях
- пособия по временной нетрудоспособности, беременности и родам, по безработице
- доходы от занятия предпринимательской деятельностью, без образования юридического лица, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства
- доходы от передачи в аренду имущества
- доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
- суммы материальной помощи, кроме материальной помощи, оказываемой гражданину в связи со стихийным бедствием, пожаром, хищением имущества, увечьем, смертью близких родственников
- денежное довольствие (содержание), получаемое военнослужащими, сотрудниками органов внутренних дел и другими приравненными к ним категориями лиц
- алименты, получаемые членами семьи
- денежные выплаты, предоставляемые гражданам в качестве мер социальной поддержки и связанные с оплатой жилого помещения, коммунальных или транспортных услуг
- доходы от личного подсобного хозяйства
- доходы в виде процентов по вкладам в банковских учреждениях
II. Виды имущества
- жилые дома, дачи, гаражи, и иные строения, помещения и сооружения
- автомобили, мотоциклы, мотороллеры, автобусы и другие самоходные машины и механизмы на пневматическом и гусеничном ходу, самолеты, вертолеты, теплоходы, яхты, парусные суда, катера, снегоходы, мотосани, моторные лодки, гидроциклы, несамоходные (буксируемые суда) и другие водные и воздушные транспортные средства, зарегистрированные в установленном порядке в соответствии с законодательством РФ
- стоимость имущественных и земельных долей (паев)
- земельные участки сельскохозяйственного и несельскохозяйственного назначения, включая земельные участки, занятые строениями и сооружениями, участки, необходимые для их содержания

     1. Настоящим подтверждаю, что  вся  представленная   информация

является полной и точной.

     2. Настоящим заявляю, что с лицами,  указанными   в   настоящем

заявлении, совместно проживаю и веду совместное хозяйство.

____________________                       _________________________

       (дата)                                 (подпись заявителя)

     3. Сведения о месте нахождения членов семьи:

Перечень лиц, связанных родством и (или) свойством	Место нахождения	Отметка о месте нахождения
	военнослужащий, проходящий военную службу по призыву в качестве сержанта, старшины, солдата или матроса, а также военнослужащий, обучающийся в военном образовательном учреждении профессионального образования и не заключивший контракт о прохождении военной службы
	отбывает наказание в виде лишения свободы, применена мера пресечения в виде заключения под стражу, находится на принудительном лечении по решению суда
	находится на полном государственном обеспечении
	военнослужащий, проходящий военную службу по призыву в качестве сержанта, старшины, солдата или матроса, а также военнослужащий, обучающийся в военном образовательном учреждении профессионального образования и не заключивший контракт о прохождении военной службы
	отбывает наказание в виде лишения свободы, применена мера пресечения в виде заключения под стражу, находится на принудительном лечении по решению суда
	находится на полном государственном обеспечении

     4. В связи с обращением в целях признания меня   (членов   моей

семьи)    (нужное    подчеркнуть)   малоимущими   и   предоставления

по договорам социального  найма   жилых   помещений   муниципального

жилищного фонда города Омска   даю   (даем)   согласие   запрашивать

в налоговых органах,   органах   государственной   власти,   органах

местного самоуправления и их подведомственных организациях,  органах

управления государственных внебюджетных фондов,   в  территориальных

избирательных комиссиях, в бюджетном   учреждении   Омской   области

"Областной центр жилищных субсидий, социальных  выплат   и   льгот",

в других организациях и у индивидуальных предпринимателей  следующие

сведения:

     1) о месте жительства членов семьи или   одиноко   проживающего

гражданина;

     2) о доходах членов семьи или одиноко проживающего гражданина;

     3) о степени   родства   и   (или)   свойства   членов   семьи,

их совместном проживании и ведении совместного хозяйства;

     4) о принадлежащем членам  семьи   или   одиноко   проживающему

гражданину    имуществе    на    праве   собственности,   подлежащем

налогообложению;

     5) иные сведения, предоставленные и необходимые для определения

размера дохода, приходящегося на каждого члена семьи,  и   стоимости

имущества, находящегося в собственности членов семьи  и  подлежащего

налогообложению.

_________________ ___________________ ___________________

      (дата)      (фамилия, инициалы) (подпись заявителя)

_________________ ___________________ ___________________

      (дата)      (фамилия, инициалы) (подпись заявителя)

     5. К настоящему заявлению приложены документы в количестве ____

штук на ______ листах.

     6. Результат   предоставления   муниципальной    услуги   прошу

представить на бумажном  носителе/в форме   электронного   документа

(ненужное зачеркнуть).

____________________________________________________________________

                (Ф.И.О.)                     (подпись)

"___" _______________ 20___ г."