Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Администрации города Омска
от 28 июня 2016 года N 800-п

"Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Социальная поддержка
граждан, находящихся в трудной
жизненной ситуации (город Омск)"

                          Заявление (согласие)

                   на обработку персональных данных

     Я, ____________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество гражданина-заявителя)

документ, удостоверяющий личность: ______ серия _____ номер ________

выдан ______________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

адрес: _____________________________________________________________

и члены моей семьи:

1. _________________________________________________________________

      (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______ серия _____ номер ________

выдан ______________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

адрес: _____________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

      (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______ серия _____ номер ________

выдан ______________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

адрес: _____________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

      (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______ серия _____ номер ________

выдан ______________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

адрес: _____________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

      (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______ серия _____ номер ________

выдан ______________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

адрес: _____________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

      (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______ серия _____ номер ________

выдан ______________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

адрес: _____________________________________________________________

в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" в целях

оказания адресной социальной поддержки в связи с  трудной  жизненной

ситуацией, настоящим даю (даем) департаменту общественных  отношений

и социальной политики Администрации   города   Омска,   находящемуся

по адресу: город Омск, улица Гагарина, дом 34, Казенному  учреждению

города Омска "Управление по обеспечению деятельности   Администрации

города Омска", находящемуся по адресу: город Омск, улица   Гагарина,

дом 32, корпус 1, администрации ___________ административного округа

города Омска, находящейся по адресу: город Омск, ___________________

_____________________________________________, согласие на обработку

моих (наших) персональных данных,  т.е. их   сбор,   систематизацию,

накопление,    хранение,    уточнение    (обновление,    изменение),

использование,    распространение    (в    том    числе   передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение, которое   распространяется

на следующую информацию: фамилию, имя, отчество; дату, год  и  место

рождения; адреса регистрации и   места   жительства;   наименование,

серию, номер, дату выдачи   документов,   удостоверяющих   личность,

наименование органов, выдавших документы, удостоверяющие   личность;

наименование, серию, номер дату выдачи  документов,   подтверждающих

родственные отношения меня   и   членов   моей  семьи,  наименование

органов, выдавших документы, подтверждающие родственные   отношения;

сведения об идентификационном номере   налогоплательщика,   сведения

о страховом  номере   индивидуального   лицевого   счета,   сведения

о доходах, сведения о наличии (отсутствии)  записи   о   регистрации

прав, запрещений, арестов и ограничений  (обременений)  на   объекты

недвижимости, находящиеся в собственности у меня   и   членов   моей

семьи, сведения о трудной жизненной ситуации, сведения   о   наличии

(отсутствии) жилых помещений   и   другого   недвижимого   имущества

у меня и членов моей семьи, сведения о  документах,   удостоверяющих

эти права; наименование, серию, номер, наименование органов и   дату

выдачи документов, подтверждающих образование, трудовые   отношения;

информацию о тяжелой форме хронического заболевания меня  или членов

моей семьи.

     Я (Мы) согласен(ы) на обработку   моих   (наших)   персональных

данных.

     Мое (Наше) согласие действует до  даты   подачи   мною   (нами)

заявления об отзыве настоящего согласия в письменном виде.

Подписи членов семьи:

1. ____________________________________________(___________________)

                    (Ф.И.О.)                         (подпись)

2. ____________________________________________(___________________)

                    (Ф.И.О.)                         (подпись)

3. ____________________________________________(___________________)

                    (Ф.И.О.)                         (подпись)

4. ____________________________________________(___________________)

                    (Ф.И.О.)                         (подпись)

5. ____________________________________________(___________________)

                    (Ф.И.О.)                         (подпись)

Дата __________

Подписи подтверждаю ________________________________________________

                    (должность, фамилия, имя, отчество должностного

                        лица, удостоверяющего заявление граждан)"