Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города Омска
от 28 июня 2016 года N 800-п

"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление мер
социальной поддержки за счет
средств бюджета города Омска
лицам, удостоенным звания
"Почетный гражданин города Омска"

                                 Директору департамента общественных

                                     отношений и социальной политики

                                          Администрации города Омска

                                 ___________________________________

                               Заявление

          о предоставлении меры (мер) социальной поддержки

             за счет средств бюджета города Омска лицам,

        удостоенным звания "Почетный гражданин города Омска"

     Я, ___________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства: ___________________________________________,

                       (указывается почтовый адрес места жительства,

                                    фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Кем выдан документ, удостоверяющий личность		Место рождения

прошу предоставить следующие меры социальной поддержки, в том числе:

Наименование меры социальной поддержки	Отметка о предоставлении
Компенсация расходов на оплату жилищных и коммунальных услуг лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Омска", постоянно проживающим на территории города Омска, и проживающим совместно с ними супругам
Возмещение расходов на ежемесячную оплату услуг вневедомственной охраны лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Омска", постоянно проживающим на территории города Омска, и проживающим совместно с ними супругам
Возмещение расходов по абонентской плате за пользование услугами телефонной связи лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Омска", постоянно проживающим на территории города Омска, и проживающим совместно с ними супругам
Возмещение затрат, связанных с проездом на железнодорожном транспорте пригородного сообщения в пределах территории Омской области
Размер оказываемой меры социальной поддержки

"___" _______________ 20__ г.  Подпись заявителя ___________________

     Даю согласие департаменту общественных отношений  и  социальной

политики Администрации города Омска, Казенному   учреждению   города

Омска "Управление по обеспечению деятельности  Администрации  города

Омска" на обработку содержащихся в настоящем заявлении  персональных

данных, то есть их сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение (обновление, изменение),  использование,   распространение

(в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие  на  обработку   персональных   данных,   содержащихся

в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления  об отзыве

настоящего согласия.

________________ _____________________________ _____________________

     (дата)      (фамилия, инициалы заявителя)  (подпись заявителя)

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документа	Отметка о предоставлении
1	Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя и место его регистрации
2	Копия удостоверения "Почетный гражданин города Омска"*
3	Копия лицевого счета либо выписка из домовой книги
4	Копия свидетельства о браке
5	Копия документа, содержащего сведения о номере счета в кредитной организации
6	Копии документов, подтверждающих оплату жилищных услуг
7	Копии документов, подтверждающих оплату коммунальных услуг
8	Копия свидетельства о присвоении идентификационного номера налогоплательщика*
9	Копии документов, подтверждающих оплату услуг вневедомственной охраны
10	Копии документов, подтверждающих оплату абонентской платы за пользование услугами телефонной связи
11	Копии документов, подтверждающих произведенные затраты в связи с проездом на железнодорожном транспорте пригородного сообщения в пределах территории Омской области
12	Копии документов о смене фамилии, имени, отчества заявителя и его супруга
13	Реквизиты счета для перечисления средств меры социальной поддержки

     Примечание:

     * - документы могут представляться заявителем  по   собственной

инициативе.

Регистрационный номер заявления: _______________

Дата приема заявления: "_____" _______________ 20_____ г.

Подпись специалиста департамента _______________"