Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Администрации города Омска
от 28 июня 2016 года N 800-п

"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Принятие решения
о признании (отказе в признании)
граждан, проживающих на территории
города Омска, малоимущими"

                         Заявление (согласие)

                  на обработку персональных данных

     Я, ____________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество гражданина-заявителя)

документ, удостоверяющий личность: _____ серия _____ номер _________

выдан ______________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

адрес: _____________________________________________________________

и члены моей семьи:

1. _________________________________________________________________

     (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _____ серия _____ номер _________

выдан ______________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

адрес: _____________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

     (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _____ серия _____ номер _________

выдан ______________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

адрес: _____________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

     (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _____ серия _____ номер _________

выдан ______________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

адрес: _____________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

     (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _____ серия _____ номер _________

выдан ______________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

адрес: _____________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

     (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _____ серия _____ номер _________

выдан ______________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

адрес: _____________________________________________________________

в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" в целях

признания меня (нас)  малоимущим(ей, ми),   настоящим   даю   (даем)

департаменту    общественных   отношений   и   социальной   политики

Администрации города Омска, находящемуся по  адресу:   город   Омск,

улица Гагарина,    дом 34,   Казенному   учреждению   города   Омска

"Управление по обеспечению деятельности Администрации города Омска",

находящемуся по адресу:  город   Омск,   улица   Гагарина,   дом 32,

корпус 1, согласие на обработку моих (наших)  персональных   данных,

т.е. их сбор, систематизацию,    накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе

передачу),   обезличивание,   блокирование,   уничтожение,   которое

распространяется на следующую информацию: фамилию,  имя,   отчество;

дату, год и место рождения; адреса регистрации и места   жительства;

наименование, серию, номер, дату выдачи документов,   удостоверяющих

личность, наименование органов, выдавших документы,   удостоверяющие

личность; наименование, серию,  номер    дату   выдачи   документов,

подтверждающих родственные отношения меня  и  членов   моей   семьи,

наименование органов, выдавших документы, подтверждающие родственные

отношения; сведения о наличии (отсутствии) жилых помещений и другого

недвижимого имущества у меня   и   членов   моей   семьи,   сведения

о документах, удостоверяющих эти права; информацию о тяжелой   форме

хронического заболевания меня или членов моей семьи.

     Я (Мы) согласен(ы) на обработку   моих   (наших)   персональных

данных.

     Мое (Наше) согласие действует до  даты   подачи   мною   (нами)

заявления об отзыве настоящего согласия в письменном виде.

Подписи членов семьи:

1. ____________________________________________________(___________)

                        (Ф.И.О.)                         (подпись)

2. ____________________________________________________(___________)

                        (Ф.И.О.)                         (подпись)

3. ____________________________________________________(__________)

                        (Ф.И.О.)                         (подпись)

4. ____________________________________________________(___________)

                        (Ф.И.О.)                         (подпись)

5. ____________________________________________________(___________)

                        (Ф.И.О.)                         (подпись)

Дата __________

Подписи подтверждаю ________________________________________________

                     (должность, фамилия, имя, отчество должностного

                         лица, удостоверяющего заявление граждан)"