Приложение N 1. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельного участка, находящегося в собственности Омской области

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Установление сервитута
в отношении земельного участка,
находящегося в собственности
Омской области"

Рекомендуемая форма

                                Министерство имущественных отношений

                                                      Омской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении

   земельного участка, находящегося в собственности Омской области

Сведения о заявителе:

Физическое лицо:
Фамилия, имя и (при наличии) отчество
Место жительства
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
	(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Представитель физического лица: (заполняется при подаче заявления представителем)
Фамилия, имя и (при наличии) отчество
Место жительства
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
	(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Реквизиты доверенности
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Юридическое лицо
Наименование
Место нахождения
ОГРН, ИНН (за исключением иностранных юридических лиц)
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Представитель юридического лица: (заполняется при подаче заявления представителем)
Фамилия, имя и (при наличии) отчество
Реквизиты доверенности
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон

     Прошу   заключить   соглашение   об   установлении    сервитута

в отношении   земельного   участка   (части   земельного   участка),

находящегося      в       собственности        Омской       области,

с кадастровым номером ______________________________________________

                   (указывается кадастровый номер земельного участка

                        или условный номер части земельного участка,

                   применительно к которой устанавливается сервитут)

сроком _______________________________ с целью ____________________.

      (указывается предполагаемый срок          (указывается цель

             действия сервитута)             установления сервитута)

     Основание установления сервитута:

- в связи с использованием недвижимого имущества:

____________________________________________________________________

(указываются наименование, кадастровый номер, адрес (местоположение)

     недвижимого имущества, в связи с использованием которого

  предлагается установить сервитут, а также вид права, на котором

              указанное имущество принадлежит заявителю)

- иной случай установления сервитута,  предусмотренный  федеральными

законами:

____________________________________________________________________

  (заполняется в случае, если заявитель относится к категории лиц,

          которым право требования сервитута предоставлено

                       федеральными законами)

     Результат рассмотрения заявления прошу предоставить   следующим

способом (нужное отметить):

	в виде бумажного документа посредством личного обращения в Министерство имущественных отношений Омской области
	в виде бумажного документа, направленного Министерством имущественных отношений Омской области посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении
	в виде электронного документа посредством системы "Личный кабинет" Единого портала и (или) Портала
	в виде электронного документа, направленного Министерством имущественных отношений Омской области посредством электронной почты на адрес электронной почты, указанный в заявлении

     Дополнительно   результат   рассмотрения   заявления    (проект

соглашения об установлении сервитута) в виде   бумажного   документа

прошу предоставить следующим способом (нужное отметить):

	посредством личного обращения в Министерство имущественных отношений Омской области
	посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении

     Я, ____________________________________________________________

             фамилия, имя и (при наличии) отчество заявителя /

               представителя заявителя (для физических лиц)

выражаю согласие Министерству имущественных отношений Омской области

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных,

включая их сбор, запись,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение  (обновление,   изменение),   извлечение,   использование,

передачу (распространение, предоставление, доступ),   обезличивание,

блокирование,    удаление,    уничтожение     в    целях   получения

государственной услуги. Согласие на обработку  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении,   действует   до   даты   подачи

заявления об отзыве указанного согласия.

     Документы и (или)   информация,   необходимые   для   получения

государственной услуги, прилагаются.

     Приложение: на ________ л.

Заявитель: _________________________________________ _______________

          (Ф.И.О. гражданина или Ф.И.О. руководителя (дата, подпись)

                  юридического лица или иного

                     уполномоченного лица)

           МП