Приложение. Акт о признании безнадежной к взысканию задолженности по платежам в бюджет Омской области, бюджет города Омска

Приложение
к Порядку принятия решений
о признании безнадежной
к взысканию задолженности
по платежам в бюджет Омской
области, бюджет города Омска

                                                         "УТВЕРЖДАЮ"

                                    Министр экономики Омской области

                               (руководитель администратора доходов)

                                         _________ _________________

                                         (подпись)    (Ф.И.О.)

                                            "____" ____________ года

                                  АКТ

          о признании безнадежной к взысканию задолженности

                 по платежам в бюджет Омской области,

                          бюджет города Омска

"____" _____________ года                                   N ______

     В соответствии   с утвержденным   Порядком   принятия   решений

о признании безнадежной   к взысканию   задолженности   по  платежам

в бюджет Омской области, бюджет   города   Омска   (далее - Порядок)

признать безнадежной к взысканию задолженность _____________________

____________________________________________________________________

   (полное наименование организации (фамилия, имя, отчество (если

____________________________________________________________________

        имеется) физического лица), идентификационный номер

____________________________________________________________________

 налогоплательщика, основной государственный регистрационный номер,

___________________________________________________________________,

   код причины постановки на учет налогоплательщика организации

   (идентификационный номер налогоплательщика физического лица)

возникшую в связи с неуплатой в установленный срок _________________

____________________________________________________________________

  (сведения о платеже, по которому возникла задолженность в бюджет

              Омской области, бюджет города Омска)

по КБК _____________________________________________________________

         (код классификации доходов бюджетов Российской Федерации,

        по которому учитывается задолженность по платежам в бюджет

         бюджетной системы Российской Федерации, его наименование)

в связи ____________________________________________________________

             (указать случай признания безнадежной к взысканию

____________________________________________________________________

  задолженности по платежам в бюджет Омской области, бюджет города

            Омска в соответствии с пунктами 2, 3 Порядка)

на основании _______________________________________________________

                 (документы, на основании которых задолженность

____________________________________________________________________

по платежам в бюджет Омской области, бюджет города Омска признается

                       безнадежной к взысканию)

в размере ___________________ руб. _____ коп., в том числе неустойка

(пени, штраф) _____________________ руб. _____ коп., убытки (процент

за неисполнение денежного обязательства) ____________ руб. ____ коп.

     Члены комиссии Министерства экономики Омской области

(администратора доходов):

_______________________________ ______________ _____________________

           (должность)            (подпись)            (Ф.И.О.)

_______________________________ ______________ _____________________

           (должность)            (подпись)            (Ф.И.О.)

_______________________________ ______________ _____________________

           (должность)            (подпись)            (Ф.И.О.)

_______________________________ ______________ _____________________

           (должность)            (подпись)            (Ф.И.О.)

_______________________________ ______________ _____________________

           (должность)            (подпись)            (Ф.И.О.)

_______________________________ ______________ _____________________

           (должность)            (подпись)            (Ф.И.О.)

_______________________________ ______________ _____________________

           (должность)            (подпись)            (Ф.И.О.)

_______________________________ ______________ _____________________

           (должность)            (подпись)            (Ф.И.О.)

_______________________________ ______________ _____________________

           (должность)            (подпись)            (Ф.И.О.)