Приложение N 1. Заявление об установлении платы за подключение в расчете на единицу мощности подключаемой тепловой нагрузки, (указать размер нагрузки, Гкал/ч) при наличии технической возможности подключения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Установление платы
за подключение (технологическое
присоединение) к системе
теплоснабжения"

          На бланке организации

          Председателю РЭК Омской области

          __________________________________________________________

                                    (ФИО)

          от _______________________________________________________

                  (сокращенное наименование юридического лица,

                      ФИО индивидуального предпринимателя)

          ИНН/КПП __________________________________________________

          Юридический адрес ________________________________________

          Почтовый адрес ___________________________________________

          Контактные телефоны, факс ________________________________

          Адрес электронной почты __________________________________

          Руководитель организации _________________________________

                               (должность, ФИО полностью, контактный

                                   телефон, адрес электронной почты)

          Ответственный исполнитель ________________________________

                               (должность, ФИО полностью, контактный

                                   телефон, адрес электронной почты)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     об установлении платы за подключение в расчете на единицу

мощности подключаемой тепловой нагрузки, __________________________,

                                   (указать размер нагрузки, Гкал/ч)

при наличии технической возможности подключения, на ________________

                                              (период регулирования)

____________________________________________________________________

              (полное наименование юридического лица,

                ФИО индивидуального предпринимателя)

в лице ____________________________________________________________,

                      (должность, ФИО полностью)

действующего    от    имени   юридического   лица   (индивидуального

предпринимателя):

     а) без   доверенности   (указывается   лицом,   имеющим   право

действовать    от   имени    юридического   лица    (индивидуального

предпринимателя) без доверенности);

     б) на основании _______________________________________________

                          (наименование и реквизиты документа,

                 подтверждающего право подписи уполномоченного лица)

от "___" ________ ______ года N ___________.

     Прошу  установить   плату   за   подключение   (технологическое

присоединение) к системе теплоснабжения, на ________________________

                                             (период регулирования)

в соответствии с приложением.

Приложение: 1. _____________________________________________________

             от "___" _______ _____ года N _______ на __ л. в 1 экз.

               (наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                       право подписи уполномоченного лица)

            2. Перечень (опись) документов на ___ л. в 1 экз.

            3. Расчеты  и   обосновывающие   документы   (материалы)

            на ___ л. в 1 экз.

Лицо, действующее

от имени юридического

лица (индивидуального

предпринимателя):      ___________ _________ _______________________

                       (должность) (подпись)         (ФИО)

     М.П.