Приложение N 2. Заявление об установлении платы за подключение в индивидуальном порядке, в случае если подключаемая тепловая нагрузка объекта заявителя превышает 1,5 Гкал/ч при отсутствии технической возможности подключения

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Установление платы
за подключение (технологическое
присоединение) к системе
теплоснабжения"

          На бланке организации

          Председателю РЭК Омской области

          __________________________________________________________

                                   (ФИО)

          от _______________________________________________________

                 (сокращенное наименование юридического лица,

                     ФИО индивидуального предпринимателя)

          ИНН/КПП __________________________________________________

          Юридический адрес ________________________________________

          Почтовый адрес ___________________________________________

          Контактные телефоны, факс ________________________________

          Адрес электронной почты __________________________________

          Руководитель организации _________________________________

                               (должность, ФИО полностью, контактный

                                   телефон, адрес электронной почты)

          Ответственный исполнитель ________________________________

                               (должность, ФИО полностью, контактный

                                   телефон, адрес электронной почты)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   об установлении платы за подключение в индивидуальном порядке,

   в случае если подключаемая тепловая нагрузка объекта заявителя

           превышает 1,5 Гкал/ч при отсутствии технической

                        возможности подключения

____________________________________________________________________

               (полное наименование юридического лица,

                 ФИО индивидуального предпринимателя)

в лице ____________________________________________________________,

                      (должность, ФИО полностью)

действующего   от   имени   юридического    лица    (индивидуального

предпринимателя):

     а) без   доверенности   (указывается   лицом,   имеющим   право

действовать    от    имени    юридического   лица   (индивидуального

предпринимателя) без доверенности);

     б) на основании _______________________________________________

                (наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                                 право подписи уполномоченного лица)

от "___" ________ ______ года N ___________;

прошу установить плату за подключение  в   индивидуальном   порядке,

в случае если подключаемая тепловая   нагрузка   объекта   заявителя

превышает 1,5  Гкал/ч   при   отсутствии   технической   возможности

подключения для:

___________________________________________________________________,

 (наименование присоединяемого объекта и его адрес, присоединяемая

                   тепловая нагрузка, мощность)

в размере _______________ тыс. руб./ Гкал/ ч.

          (размер платы)

Основания обращения _______________________________________________.

Приложение: 1. _____________________________________________________

                (наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                        право подписи уполномоченного лица)

            от "___" _______ _____ года N _______ на __ л. в 1 экз.

            2. Перечень (опись) документов на __ л. в 1 экз.

            3. Расчеты  и   обосновывающие   документы   (материалы)

            на __ л. в 1 экз.

Лицо, действующее

от имени юридического

лица (индивидуального

предпринимателя):     ___________ _________ ________________________

                      (должность) (подпись)          (ФИО)

     М.П.