Приложение. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде частичной компенсации расходов по оплате коммунальных услуг в 2017, 2018 годах

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 1 января 2018 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 20 декабря 2017 г. N 123-п

См. предыдущую редакцию

Приложение
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 11 августа 2016 г. N 117-п
(с изменениями от 20 декабря 2017 г.)

                         Руководителю ______________________________

                                      (наименование уполномоченного

                         ___________________________________________

                         государственного учреждения Омской области,

                         ___________________________________________

                          находящегося в ведении Министерства труда

                           и социального развития Омской области)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении дополнительной меры социальной

          поддержки в виде частичной компенсации расходов

          по оплате коммунальных услуг в 2017, 2018 годах

     Я, ____________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________,

       (указывается адрес места жительства, места пребывания,

                        контактный телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу предоставить мне в соответствии с Указом  Губернатора   Омской

области от 1 августа  2016 года   N 133   "О   дополнительной   мере

социальной поддержки в виде частичной компенсации расходов по оплате

коммунальных   услуг   в  2017,  2018  годах"   дополнительную  меру

социальной поддержки в виде частичной компенсации  понесенных   мною

расходов  по   оплате  коммунальных  услуг  (далее  -  компенсация),

предоставленных в жилом(ых) помещении(ях), расположенном(ых):

     1) по адресу: ________________________________________________,

в котором используется:

     - печное отопление: да / нет (нужное отметить);

     - бытовой газ в баллонах: да / нет (нужное отметить),

за ________________________________________________________________;

                         (указывается период)

     2) по адресу: ________________________________________________,

в котором используется:

     - печное отопление: да / нет (нужное отметить);

     - бытовой газ в баллонах: да / нет (нужное отметить),

за ________________________________________________________________;

                         (указывается период)

     3) по адресу: ________________________________________________,

в котором используется:

     - печное отопление: да / нет (нужное отметить);

     - бытовой газ в баллонах: да / нет (нужное отметить),

за ________________________________________________________________.

                         (указывается период)

     Сообщаю, что  в  течение   указанного   периода   установленные

законодательством меры социальной поддержки по  оплате  коммунальных

услуг мне или  иным  гражданам,  проживающим  по  вышеуказанному(ым)

адресу(ам), (нужное отметить):

     1) не предоставлялись;

     2) предоставлялись:

____________________________________________________________________

  (указываются граждане, которым предоставлялись меры социальной

___________________________________________________________________.

             поддержки по оплате коммунальных услуг)

     Предоставление компенсации осуществить (нужное отметить):

     1) путем перечисления  денежных   средств   через   организацию

почтовой связи;

     2) через кредитную организацию: N счета _______________________

в филиале N ________________________________________________________

отделения банка ___________________________________________________.

                       (наименование кредитной организации)

     В случае  принятия   решения   об   отказе   в   предоставлении

компенсации прошу направить  мне   уведомление  об  отказе  в  форме

документа на бумажном  носителе  (электронного  документа)   (нужное

подчеркнуть) по адресу:

___________________________________________________________________.

     Настоящим заявлением подтверждаю, что вся  представленная  мною

информация является полной и достоверной.

     Настоящим заявлением  выражаю   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской  области,  расположенному  по  адресу:

г. Омск, Яковлева, 6, ______________________________________________

                      (наименование уполномоченного государственного

____________________________________________________________________

учреждения Омской области, находящегося в ведении Министерства труда

              и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: __________________________________________

___________________________________________________________________,

на обработку содержащихся в нем персональных данных,  т.е. их  сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), использование, распространение  (в  том  числе  передачу

организациям,     оказывающим     жилищно-коммунальные      услуги),

обезличивание,   блокирование,   уничтожение   в   целях   получения

государственных и муниципальных услуг.

     Согласие   на обработку   персональных   данных,   содержащихся

в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления  об отзыве

настоящего согласия.

"__" _____ 20__ г. ___________________ _____________________________

                   (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     От    имени   гражданина   настоящее   заявление   подано   его

представителем ____________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

проживающим(ей) по адресу: _________________________________________

                       (адрес места жительства, пребывания, телефон)

___________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаются:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________;

     4) ___________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ___________________

Дата приема заявления: "__" ____________ 20__ г. ___________________

                                                 (подпись работника)

____________________________________________________________________

                           (линия отреза)

                              Расписка

     От ____________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________;

     4) ___________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ___________________

Дата приема заявления: "__" ____________ 20__ г. ___________________

                                                 (подпись работника)

Тел.: __________________________.