Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в муниципальной собственности, земель или земельных участков, расположенных на территории города Омска, государственная собственность на которые не разграничена, для размещения объектов без предоставления земельных участков и установления сервитутов

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка,
находящихся в муниципальной
собственности, земель или земельных
участков, расположенных на территории
города Омска, государственная
собственность на которые
не разграничена, для размещения
объектов без предоставления земельных
участков и установления сервитутов"

               Главе администрации _________________________________

               административного округа города Омска

               от __________________________________________________

               (Ф.И.О.  физического  лица  или  полное  наименование

               юридического лица или Ф.И.О. представителя заявителя,

               адрес места жительства для физического лица или адрес

               места нахождения юридического лица,  почтовый  адрес,

               адрес электронной почты и номер телефона)

               _____________________________________________________

               (реквизиты документа, удостоверяющего  личность - для

               физического   лица;   организационно-правовая   форма

               и сведения о государственной  регистрации   заявителя

               в Едином государственном реестре  юридических   лиц -

               для юридического лица;  в  случае,   если   заявление

               подается     представителем     заявителя - реквизиты

               документа, подтверждающего полномочия)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выдаче разрешения на использование земель или земельного

     участка, находящихся в муниципальной собственности, земель

     или земельных участков, расположенных на территории города

  Омска, государственная собственность на которые не разграничена,

   для размещения объектов без предоставления земельных участков

                      и установления сервитутов

     Прошу  предоставить   разрешение   на   использование   земель/

земельного    участка,    находящейся(щегося)    в     муниципальной

собственности/государственная     собственность      на      которую

не разграничена, площадью _____ кв. м, с кадастровым номером _______

(в случае, если планируется использование всего земельного   участка

или его части), в соответствии со   схемой   границ   предполагаемых

к использованию земель или части земельного участка   на кадастровом

плане территории.

     Срок использования земель или земельного участка ______________

___________________________________________________________________.

     Предполагаемая(ые) цель(и) использования земель  или земельного

участка ___________________________________________________________.

     Приложения:

1) ________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________.

"___" ____________ ____ г. ______________/__________________________

                                        (Ф.И.О. подпись)