Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в муниципальной собственности, земель или земельных участков, расположенных на территории города Омска, государственная собственность на которые не разграничена, для размещения объектов без предоставления земельных участков и установления сервитутов

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка,
находящихся в муниципальной
собственности, земель или земельных
участков, расположенных на территории
города Омска, государственная
собственность на которые
не разграничена, для размещения
объектов без предоставления земельных
участков и установления сервитутов"

               Главе администрации _________________________________

               административного округа города Омска

               от __________________________________________________

               (Ф.И.О. физического лица  или   полное   наименование

               юридического лица или Ф.И.О. представителя заявителя,

               адрес места жительства для физического лица или адрес

               места нахождения юридического лица, почтовый   адрес,

               адрес электронной почты и номер телефона)

               _____________________________________________________

               (реквизиты документа, удостоверяющего  личность - для

               физического   лица;   организационно-правовая   форма

               и сведения о государственной  регистрации   заявителя

               в Едином государственном реестре  юридических   лиц -

               для юридического лица;  в  случае,   если   заявление

               подается    представителем      заявителя - реквизиты

               документа, подтверждающего полномочия)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о выдаче разрешения на использование земель или земельного

    участка, находящихся в муниципальной собственности, земель

    или земельных участков, расположенных на территории города

  Омска, государственная собственность на которые не разграничена,

  для размещения объектов без предоставления земельных участков

                     и установления сервитутов

     Прошу  предоставить   разрешение   на   использование   земель/

земельного    участка,    находящейся(щегося)    в     муниципальной

собственности/государственная    собственность      на       которую

не разграничена, площадью _____ кв. м.

     Срок использования земель или земельного участка ______________

___________________________________________________________________.

     Виды объектов, планируемых   к  размещению,    в   соответствии

с постановлением Правительства Российской  Федерации   от  3 декабря

2014 года N 1300 "Об утверждении перечня видов объектов,  размещение

которых может осуществляться на землях   или   земельных   участках,

находящихся в государственной или муниципальной   собственности  без

предоставления земельных   участков   и   установления   сервитутов"

___________________________________________________________________.

     Кадастровый номер земельного участка (при наличии) ____________

________________________________ в соответствии с прилагаемой схемой

расположения земельного участка на кадастровом плане территории.

     Даю согласие:

     1. на приведение земель или земельного участка   в   состояние,

пригодное для их  использования   в   соответствии   с   разрешенным

использованием, выполнение необходимых работ по  их   рекультивации,

в случае если размещение объектов привело к порче либо   уничтожению

плодородного слоя почвы в границах земель или земельного участка;

     2. на осуществление сноса   или   демонтажа   объектов,    если

их наличие приводит к невозможности использования земельного участка

в соответствии с его разрешенным  использованием,   за   исключением

случаев, установленных федеральным законодательством.

     3. на обработку своих  персональных   данных,   включая   сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), использование, распространение (в том  числе  передачу),

обезличивание,  блокирование,    уничтожение   персональных   данных

(для физических лиц).

     Приложения:

1) ________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________.

"___"____________ ____ г. ______________/___________________________

                                      (Ф.И.О. подпись)