Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде оплаты в размере 50 процентов стоимости дополнительных социальных услуг, перечень которых утверждается в порядке, определенном органом исполнительной власти Омской области в сфере социальной защиты населения, предоставляемых в соответствии с законодательством организациями социального обслуживания, находящимися в ведении Омской области

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 23 августа 2016 г. N 121-п

                              Руководителю

                              ______________________________________

                              (наименование уполномоченного

                              государственного учреждения

                              ______________________________________

                              Омской области, находящегося

                              в ведении Министерства труда

                              ______________________________________

                              и социального развития Омской области)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки

   в виде оплаты в размере 50 процентов стоимости дополнительных

    социальных  услуг, перечень которых утверждается в порядке,

    определенном органом  исполнительной власти Омской области

       в сфере социальной защиты населения, предоставляемых

   в соответствии  с законодательством организациями социального

       обслуживания, находящимися  в ведении Омской области

     Я, ___________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

____________________________________________________________________

            (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер (серия) документа		Кем выдан

прошу  в  соответствии   с   Указом   Губернатора   Омской   области

от  14 сентября 2010 года N 85 "О предоставлении дополнительной меры

социальной поддержки участникам и инвалидам   Великой  Отечественной

войны" предоставить дополнительную меру социальной поддержки  в виде

оплаты в размере 50 процентов стоимости  дополнительных   социальных

услуг, перечень которых утверждается в порядке, определенном органом

исполнительной власти Омской области в   сфере   социальной   защиты

населения,   предоставляемых   в  соответствии   с законодательством

организациями социального   обслуживания,   находящимися   в ведении

Омской области (далее - мера социальной поддержки).

     В случае принятия решения об отказе   в   предоставлении   меры

социальной поддержки прошу направить мотивированный  отказ  в  форме

документа на бумажном носителе  (электронного   документа)   (нужное

подчеркнуть) по адресу: ____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     Настоящим подтверждаю,  что   вся   представленная   информация

является полной и достоверной.

     Настоящим заявлением  выражаю   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской  области,  расположенному  по  адресу:

г. Омск, ул. Яковлева, 6, __________________________________________

                      (наименование уполномоченного государственного

____________________________________________________________________

учреждения Омской области, находящегося в ведении Министерства труда

___________________________________________________________________,

               и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: __________________________________________

___________________________________________________________________,

на обработку содержащихся в нем персональных  данных,  т.е. их сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),    использование,     распространение,    обезличивание,

блокирование,   уничтожение,  в  целях   получения   государственных

и муниципальных услуг.

     Согласие на   обработку   персональных   данных,   содержащихся

в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления  об отзыве

настоящего согласия.

"__" _____ 20__ г. ___________________ _____________________________

                   (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ____________

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г.  _____________________

                                                    (подпись)

____________________________________________________________________

                           (линия отреза)

                              Расписка

     От ____________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ____________

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г.  _____________________

                                                    (подпись)