Приложение

Приложение
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 02.09.2016 N П-16-62

"Приложение N 17.1
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 1 апреля 2013 года N П-13-13

    Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

    ________________________________________________________________

                (для юридического лица - наименование;

         для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя,

                   в случае, если имеется, отчество)

    ________________________________________________________________

               (для юридического лица - место нахождения;

         для индивидуального предпринимателя - место жительства)

    ИНН ________________ КПП (для юридического лица) _______________

    Р/с ____________________________________________________________

    Наименование банка _____________________________________________

    К/с ____________________________ БИК ___________________________

    Контактный телефон (при наличии) _______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить субсидию на оказание  несвязанной  поддержки

в области развития производства   семенного   картофеля   и   овощей

открытого грунта (далее - субсидии) в размере согласно расчету:

Наименование муниципального образования Омской области, на территории которого осуществлен посев сельскохозяйственных культур	Наименование сельскохозяйственных культур	Фактическая посевная площадь сельскохозяйственных культур, га	Ставка субсидии на 1 га посевных площадей, руб.	Размер субсидий, руб.
1	2	3	4	5
Итого	x		x

     Гарантирую достоверность  сведений,  содержащихся  в  настоящем

заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо*         _________ _________________________

                            М.П. (подпись)   (расшифровка подписи)

Согласовано:

Руководитель органа (отдела) управления

сельским хозяйством (Администрации)

__________________ муниципального

района Омской области            _________ _________________________

                            М.П. (подпись)  (расшифровка подписи)

"___" ______________ 20___ г.

Регистрационный номер заявления __________________________

Дата приема заявления: "____" ___________________ 20___ г.

Подпись специалиста ______________________________________

     * В случае  подписания   данного   заявления   лицом   в   силу

полномочия,    основанного      на     доверенности,     указываются

ее реквизиты."