Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Администрации
Исилькульского муниципального района
от 21.10.2015 года N 603

Приложение N 1
к Порядку предоставления
субсидий субъектам малого
и среднего предпринимательства
Исилькульского муниципального
района на возмещение части
лизинговых платежей по договорам
лизинга оборудования

                                      В Администрацию Исилькульского

                                               муниципального района

                                                      Омской области

                                Заявка

                        на участие в конкурсе

____________________________________________________________________

    (наименование организации (индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

                (телефон, факс, адрес электронной почты)

просит предоставить в 20__ году субсидии на  финансовое  обеспечение

(возмещение) (нужное подчеркнуть):

____________________________________________________________________

                            (нужное указать)

     Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

     1. Место     нахождения    организации    (место     жительства

индивидуального предпринимателя) ___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     2. Наличие картотеки N 2 к расчетным счетам

____________________________________________________________________

     3. ИНН ________________________________________________________

     4. ОГРН _______________________________________________________

     5. Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     6. Коды осуществляемых видов деятельности по ОКВЭД

____________________________________________________________________

     7. Наименование основного вида деятельности: __________________

____________________________________________________________________

     8. Суммарная доля  участия   Российской   Федерации,  субъектов

Российской  Федерации,   муниципальных   образований,   общественных

и религиозных организаций (объединений),  благотворительных  и  иных

фондов в уставном (складочном) капитале   (паевом  фонде)   субъекта

малого или среднего предпринимательства (процентов) ________________

     9. Доля участия, принадлежащая иностранных   юридических   лиц,

одному или нескольким юридическим лицам,  не являющимся   субъектами

малого и среднего  предпринимательства   в   уставном   (складочном)

капитале    (паевом   фонде)    субъекта    малого    или   среднего

предпринимательства (процентов) ____________________________________

     10. Средняя численность работников субъекта малого или среднего

предпринимательства за три календарных года,   предшествующих   году

подачи заявки (человек):

за 20__ год: _______________________________________________________

за 20__ год: _______________________________________________________

за 20__ год: _______________________________________________________

     11. Выручка от реализации товаров (работ,  услуг)   без   учета

налога  на  добавленную   стоимость   за   три   календарных   года,

предшествующих году подачи заявки (рублей)

за 20__ год: _______________________________________________________

за 20__ год: _______________________________________________________

за 20__ год: _______________________________________________________

     12. Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных

средств и нематериальных   активов)   за   три   календарных   года,

предшествующих году подачи заявки (рублей)

за 20__ год: _______________________________________________________

за 20__ год: _______________________________________________________

за 20__ год: _______________________________________________________

     Подтверждаю достоверность   всей   информации,   представленной

в заявке на участие в конкурсе. Мне  известно,   что   представление

недостоверных сведений и (или) документов влечет  за   собой   отказ

в предоставлении субсидии.

     Подтверждаю, что договор(-ы) лизинга ____________ (дата, номер)

на дату подачи конкурсной заявки является(-ются) действующим(-и).

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) ___________(______________________)

М.П. (если имеется)

"__" ____________ 20__ г.