Приложение N 1. Заявление о принятии на учет в целях бесплатного предоставления в собственность земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, земельного участка, находящегося в собственности Омской области или муниципальной собственности, для индивидуального жилищного строительства, дачного строительства, ведения личного подсобного хозяйства

Приложение N 1
к Административному
регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Учет граждан
в целях бесплатного предоставления в
собственность земельных участков,
государственная собственность
на которые не разграничена,
земельных участков, находящихся
в собственности Омской области
или муниципальной собственности,
для индивидуального жилищного
строительства, дачного строительства,
ведения личного подсобного хозяйства"

                                        В _______________________________

                                           (наименование органа местного

                                           самоуправления Омской области)

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                        документ, удостоверяющий личность

                                        _________________________________

                                        серия ________ N________________,

                                        когда выдан ____________________,

                                        кем выдан ______________________,

                                        проживающего(-ей) по адресу: ____

                                        ________________________________,

                                        (указывается почтовый адрес места

                                                   жительства)

                                        контактный телефон ______________

                               Заявление

         о принятии на учет в целях бесплатного предоставления

          в собственность земельного участка, государственная

          собственность на который не разграничена, земельного

          участка, находящегося в собственности Омской области

          или муниципальной собственности, для индивидуального

        жилищного строительства, дачного строительства, ведения

                     личного подсобного хозяйства

     На основании статьи 7.1 Закона Омской области от 8 февраля 2006 года

N 731-ОЗ "О регулировании земельных  отношений в Омской области" (далее -

Закон Омской  области) прошу поставить  меня на учет в целях  бесплатного

предоставления   в  собственность  земельного  участка,   государственная

собственность на который не разграничена, земельного участка, находящегося

в  собственности  Омской  области или  муниципальной  собственности,  для

индивидуального  жилищного строительства, дачного  строительства, ведения

личного  подсобного  хозяйства (нужное  подчеркнуть)  (далее -  земельный

участок), расположенного в границах _____________________________________

муниципального района (городского округа) Омской области.

     Я  обладаю  правом  на  бесплатное  предоставление  в  собственность

земельного участка, поскольку являюсь ___________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать основания, предусмотренные статьей 7.1 Закона Омской области,

                       для постановки на учет).

     Настоящим подтверждаю достоверность  указанных в заявлении сведений,

прилагаемых к нему документов, а также  то, что до момента обращения я на

учете  в целях  бесплатного  предоставления  в  собственность  земельного

участка  не  нахожусь  и  не  реализовал(-а)  свое  право  на  бесплатное

предоставление  в  собственность  земельного  участка  в  соответствии  с

Законом Омской области.

Приложение:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

           (перечисляются документы, прилагаемые к заявлению)

"____"______________ 201__ г.     _______________________________________

                                  (подпись, фамилия и инициалы заявителя)

     Настоящим заявлением я, ___________________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

в  соответствии  с пунктом 4  статьи 9  Федерального  закона  от  27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях _____________________

_________________________________________________________________________

                   (указать цель обработки данных)

даю согласие ___________________________________________________________,

                         (указать наименование органа)

находящемуся по адресу: _____________________________________________, на

обработку моих персональных данных, а именно ____________________________

_________________________________________________________________________

   (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

                согласие субъекта персональных данных)

то есть  на  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом 3  статьи  3

Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",

следующими способами ____________________________________________________

                        (указать способы обработки персональных данных)

     Настоящее  согласие действует со дня его подписания  до дня отзыва в

письменной форме.

"____"______________ _____ г. ___________________________________________

                                (подпись, фамилия и инициалы субъекта

                                        персональных данных)

____________ час ____________ мин. "____"_____________ 201___ г.

     (время и дата принятия заявления заполняется лицом,

                      принявшим заявление)

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись)