Приложение N 1. Заявление гражданина о предварительном согласовании предоставления земельного участка, находящегося в собственности Омской области, для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта, садоводства, дачного хозяйства, гражданина или крестьянского (фермерского) хозяйства о предварительном согласовании предоставления земельного участка, находящегося в собственности Омской области, для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 27 декабря 2017 г. - Приказ Министерства имущественных отношений Омской области от 26 декабря 2017 г. N 54-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление в собственность или аренду
земельных участков, находящихся в
собственности Омской области, гражданам
для индивидуального жилищного
строительства, ведения личного подсобного
хозяйства в границах населенного пункта,
садоводства, дачного хозяйства, гражданам и
крестьянским (фермерским) хозяйствам для
осуществления крестьянским (фермерским)
хозяйством его деятельности"
(с изменениями от 26 декабря 2017 г.)

Рекомендуемая форма

                                Министерство имущественных отношений

                                                      Омской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      гражданина о предварительном согласовании предоставления

      земельного  участка, находящегося в собственности Омской

        области, для индивидуального жилищного строительства,

     ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного

       пункта, садоводства,  дачного хозяйства, гражданина или

       крестьянского (фермерского) хозяйства о предварительном

    согласовании  предоставления земельного участка, находящегося

   в собственности Омской  области, для осуществления крестьянским

               (фермерским) хозяйством его деятельности

     Сведения о заявителе:

Физическое лицо:
Фамилия, имя и (при наличии) отчество
Место жительства
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
	(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Представитель физического лица: (заполняется при подаче заявления представителем)
Фамилия, имя и (при наличии) отчество
Место жительства
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
	(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Юридическое лицо/индивидуальный предприниматель:
Наименование
Место нахождения
ОГРН(1), ОГРНИП(2), ИНН(3)
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Представитель юридического лица/ индивидуального предпринимателя: (заполняется при подаче заявления представителем)
Фамилия, имя и (при наличии) отчество
Реквизиты доверенности
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон

     Руководствуясь пунктом 1  статьи   39.18   Земельного   кодекса

Российской     Федерации,     прошу    предварительно    согласовать

предоставление земельного участка на праве: (нужное отметить)

	собственности
	аренды сроком на _________ лет

     Цель использования земельного участка: (нужное отметить)

	индивидуальное жилищное строительство
	ведение личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта
	садоводство
	дачное хозяйство
	осуществление деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства

     Кадастровый номер испрашиваемого земельного участка ___________

(указывается в случае,  если  границы  земельного  участка  подлежат

уточнению  в  соответствии   с Федеральным  законом  "О  кадастровой

деятельности")

     Кадастровый номер земельного участка или   кадастровые   номера

земельных участков, из которых в соответствии  с проектом  межевания

территории, со схемой расположения земельного участка  предусмотрено

образование испрашиваемого земельного участка ______________________

____________________________________________________________________

(указывается в случае, если  сведения  о  таких  земельных  участках

внесены в государственный кадастр недвижимости)

     Реквизиты утвержденного проекта межевания территории: _________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_____________________________________________________ (при наличии).

     Результат рассмотрения заявления прошу  предоставить  следующим

способом (нужное отметить):

	в виде бумажного документа посредством личного обращения в Министерство имущественных отношений Омской области
	в виде бумажного документа, направленного Министерством имущественных отношений Омской области посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении
	в виде электронного документа посредством системы "Личный кабинет" Единого портала или Портала
	в виде электронного документа, направленного Министерством имущественных отношений Омской области посредством электронной почты на адрес электронной почты, указанной в заявлении

     Дополнительно   результат   рассмотрения   заявления   (решение

о предварительном согласовании предоставления  земельного   участка)

в виде бумажного документа прошу предоставить   следующим   способом

(нужное отметить):

	посредством личного обращения в Министерство имущественных отношений Омской области
	посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении

     Я, ____________________________________________________________

             (фамилия, имя и (при наличии) отчество заявителя/

         представителя заявителя (для заявителей - физических лиц))

выражаю согласие Министерству имущественных отношений Омской области

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных,

включая их сбор, запись,   систематизацию,   накопление.   Хранение,

уточнение  (обновление,   изменение),   извлечение,   использование,

передачу (распространение, предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,    удаление,    уничтожение     в    целях   получения

государственной услуги. Согласие на обработку  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении,   действует   до   даты   подачи

заявления об отзыве указанного согласия.

     Документы и (или)   информация,   необходимые   для   получения

государственной услуги, прилагаются.

     Приложение: на _____ л.

Заявитель: _______________________________         _________________

           (Ф.И.О. гражданина или Ф.И.О.            (дата, подпись)

           руководителя юридического лица

           или иного уполномоченного лица)

МП

     (1) основной  государственный  регистрационный   номер   записи

о   государственной   регистрации   юридического   лица   в   едином

государственном реестре юридических лиц.

     (2) основной     государственный      регистрационный     номер

индивидуального предпринимателя  в едином  государственном   реестре

индивидуальных предпринимателей.

     (3) идентификационный номер налогоплательщика.