Приложение N 2. Заявление гражданина о предоставлении земельного участка, находящегося в собственности Омской области, для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта, садоводства, дачного хозяйства, гражданина или крестьянского (фермерского) хозяйства о предоставлении земельного участка, находящегося в собственности Омской области, для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление
в собственность или аренду
земельных участков, находящихся
в собственности Омской области,
гражданам для индивидуального
жилищного строительства, ведения
личного подсобного хозяйства
в границах населенного пункта,
садоводства, дачного хозяйства,
гражданам и крестьянским
(фермерским) хозяйствам
для осуществления крестьянским
(фермерским) хозяйством
его деятельности"

Рекомендуемая форма

                                Министерство имущественных отношений

                                                      Омской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

          гражданина о предоставлении земельного участка,

         находящегося в собственности Омской области, для

         индивидуального жилищного строительства, ведения

        личного подсобного хозяйства в границах населенного

        пункта, садоводства, дачного хозяйства, гражданина

            или крестьянского (фермерского) хозяйства

        о предоставлении земельного участка, находящегося

        в собственности Омской области, для осуществления

       крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности

     Сведения о заявителе:

Физическое лицо:
Фамилия, имя и (при наличии) отчество
Место жительства
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
	(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Представитель физического лица: (заполняется при подаче заявления представителем)
Фамилия, имя и (при наличии) отчество
Место жительства
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
	(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Юридическое лицо/индивидуальный предприниматель:
Наименование
Место нахождения
ОГРН(1), ОГРНИП(2), ИНН(3)
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Представитель юридического лица/ индивидуального предпринимателя: (заполняется при подаче заявления представителем)
Фамилия, имя и (при наличии) отчество
Реквизиты доверенности
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон

     Руководствуясь пунктом 1  статьи   39.18   Земельного   кодекса

Российской Федерации, прошу предоставить земельный участок на праве:

(нужное отметить)

	собственности
	аренды сроком на _________ лет

     Цель использования земельного участка: (нужное отметить)

	индивидуальное жилищное строительство
	ведение личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта
	садоводство
	дачное хозяйство
	осуществление деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства

     Кадастровый номер испрашиваемого земельного участка __________.

     Результат рассмотрения заявления прошу  предоставить  следующим

способом (нужное отметить):

	в виде бумажного документа посредством личного обращения в Министерство имущественных отношений Омской области
	в виде бумажного документа, направленного Министерством имущественных отношений Омской области посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении
	в виде электронного документа посредством системы "Личный кабинет" Единого портала или Портала
	в виде электронного документа, направленного Министерством имущественных отношений Омской области посредством электронной почты на адрес электронной почты, указанной в заявлении

     Дополнительно результат рассмотрения заявления (проект договора

купли-продажи земельного  участка   или   проект   договора   аренды

земельного участка) в виде бумажного  документа  прошу  предоставить

следующим способом (нужное отметить):

	посредством личного обращения в Министерство имущественных отношений Омской области
	посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении

     Я, ____________________________________________________________

             (фамилия, имя и (при наличии) отчество заявителя/

         представителя заявителя (для заявителей - физических лиц))

выражаю согласие Министерству имущественных отношений Омской области

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных,

включая их сбор,   запись,  систематизацию,  накопление.   Хранение,

уточнение  (обновление,   изменение),   извлечение,   использование,

передачу (распространение, предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,    удаление,    уничтожение    в    целях    получения

государственной услуги. Согласие на обработку персональных   данных,

содержащихся  в настоящем   заявлении,  действует  до  даты   подачи

заявления об отзыве указанного согласия.

     Документы и (или)   информация,   необходимые   для   получения

государственной услуги, прилагаются.

     Приложение: на _____ л.

Заявитель:_______________________________          _________________

          (Ф.И.О. гражданина или Ф.И.О.             (дата, подпись)

          руководителя юридического лица

         или иного уполномоченного лица)

МП

     (1) основной  государственный  регистрационный   номер   записи

о   государственной   регистрации   юридического   лица   в   едином

государственном реестре юридических лиц.

     (2) основной     государственный     регистрационный      номер

индивидуального предпринимателя  в едином  государственном   реестре

индивидуальных предпринимателей.

     (3) идентификационный номер налогоплательщика.