Приложение N 1. Заявка на участие в открытом конкурсе на право осуществления перевозок по муниципальным маршрутам регулярных перевозок по нерегулируемым тарифам в границах города Омска

Приложение N 1
к Порядку проведения
открытого конкурса на право
осуществления перевозок по муниципальным
маршрутам регулярных перевозок
по нерегулируемым тарифам в
границах города Омска

В департамент транспорта

Администрации города Омска

                                Заявка

         на участие в открытом конкурсе на право осуществления

       перевозок по муниципальным маршрутам регулярных перевозок

          по нерегулируемым тарифам в границах города Омска

                          (далее - конкурс)

"_____" ______________ 20___ г.                               Лот N _____

   (дата вскрытия конвертов

с заявками на участие в конкурсе)

     Ознакомившись  с  извещением  о  проведении  конкурса  и  конкурсной

документацией,  размещенными  в  сети  "Интернет"  на  официальном  сайте

Администрации города Омска, _____________________________________________

_________________________________________________________________________

       (полное наименование юридического лица, юридического лица

    - уполномоченного участника договора простого товарищества, ФИО

   индивидуального предпринимателя, индивидуального предпринимателя -

       уполномоченного участника договора простого товарищества)

ИНН __________________________________ ОГРН ____________________________,

действующее(ий)  на  основании  устава,   свидетельства   о   регистрации

физического   лица    в   качестве    индивидуального    предпринимателя,

иное ____________________________________, зарегистрированное(ый) _______

         (указать вид документа)

_________________________________________________________________________

            (кем и когда зарегистрированы юридическое лицо,

                    индивидуальный предприниматель)

________________________________________________________________________,

документ, подтверждающий государственную  регистрацию  юридического лица,

индивидуального предпринимателя:

_________________________________________ от "___" _____________ 20__ г.,

 (наименование и реквизиты документа)

выдан "___" _____________________ 20__ г.

________________________________________________________________________,

                               (кем выдан)

место нахождения:________________________________________________________

                    (юридический и почтовый адрес юридического лица,

                 юридического лица - уполномоченного участника договора

                 простого товарищества, место жительства индивидуального

                   предпринимателя, индивидуального предпринимателя -

                уполномоченного участника договора простого товарищества)

________________________________________________________________________,

в лице __________________________________________________________________

                  (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

_________________________________________________________________________

дата рождения _______________________________

паспорт серии __________ N __________________ код подразделения _________

_________________________________________________________________________

               (иной документ, удостоверяющий личность)

_________________________________________________________________________

выдан "___" __________________20__ г.

________________________________________________________________________,

                                (кем выдан)

адрес проживания: _______________________________________________________

                     (адрес места постоянного проживания с индексом)

________________________________________________________________________,

контактные телефоны: ___________________________________________________,

действующего(ей)    от    имени    юридического   лица,   индивидуального

предпринимателя, участников договора простого товарищества:

/-\

| | без доверенности

\-/

/-\

| | на основании доверенности ___________________________________________

\-/

_________________________________________________________________________

                (наименование и реквизиты доверенности)

в   соответствии  с  Порядком  проведения  открытого  конкурса  на  право

осуществления перевозок по муниципальным маршрутам  регулярных  перевозок

по нерегулируемым тарифам  в  границах  города  Омска  извещает  о  своем

желании   участвовать  в  конкурсе  и  подтверждает   свое   соответствие

требованиям, предъявляемым к участникам конкурса.

_________________________________          ______________________________

 (подпись уполномоченного лица)                      (Ф.И.О.)

             М.П.

     Полноту и достоверность сведений, указанных  в  заявке и приложенных

документах, подтверждаю.

_________________________________          ______________________________

 (подпись уполномоченного лица)                       (Ф.И.О.)

            М.П.

Дата ______________