Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Омска
от 11 ноября 2016 года N 1368-п

"Приложение N 1
к Административному
регламенту предоставления
муниципальной услуги
"Выдача решений о переводе
или об отказе в переводе жилого
помещения в нежилое помещение
или нежилого помещения в жилое
помещение, находящегося
на территории города Омска"

                          В Администрацию _______________________________

                                          (наименование административного

                                               округа города Омска)

                          Административного округа города Омска

                              Заявление

            о переводе жилого помещения в нежилое помещение

               или нежилого помещения в жилое помещение

от ______________________________________________________________________

   (для физического лица указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты

   документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан),

                   место жительства, номер телефона;

_________________________________________________________________________

        для юридического лица указываются: полное наименование,

               адрес места нахождения, номер телефона;

_________________________________________________________________________

  для уполномоченного представителя указываются: фамилия, имя, отчество,

      реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,

   кем и когда выдан), реквизиты документа, удостоверяющего полномочия,

                 место жительства, номер телефона)

     Место нахождения помещения: Омская область, город Омск, ____________

_________________________________________________________________________

     (указать полный адрес: улица, дом, корпус, строение, квартира,

                      комната, подъезд, этаж)

________________________________________________________________________.

     Прошу осуществить перевод __________________________________________

                                         (жилого, нежилого)

помещения в __________________________________________________ помещение,

                            (нежилое, жилое)

принадлежащего на основании _____________________________________________

                               (указать основание возникновения права)

________________________________________________________________________,

в целях использования помещения в качестве _____________________________.

                                            (указать вид использования

                                                    помещения)

     Для использования  помещения в качестве жилого (нежилого)  требуется

(не требуется) проведение работ ________________________________________.

                                   (по перепланировке, переустройству,

                                              иные работы)

     Указанное  помещение  не используется  мною  или иными  гражданами в

качестве места постоянного проживания, право собственности на переводимое

помещение не обременено правами каких-либо лиц.

     При необходимости проведения  перепланировки, и (или) переустройства

переводимого помещения, и (или)  иных работ для обеспечения использования

помещения в качестве жилого (нежилого) помещения обязуюсь:

     - осуществить   ремонтно-строительные   работы   в  соответствии   с

оформленным в установленном порядке проектом;

     - обеспечить   свободный   доступ  к  месту   проведения   ремонтно-

строительных  работ должностных лиц  уполномоченных органов  для проверки

хода работ;

     - осуществить   работы  в   установленные  сроки  и   с  соблюдением

согласованного режима проведения работ: _________________________________

                                           (указать срок производства

_________________________________________________________________________

ремонтно-строительных работ с ________ по ________ и режим производства

ремонтно-строительных работ с ________ до ________ часов в ________ дни)

     В соответствии со статьей 40  Жилищного кодекса Российской Федерации

согласие  всех собственников помещений  в многоквартирном доме  в случае,

если  переустройство  и (или)  перепланировка  помещений  невозможны  без

присоединения  к ним  части  общего  имущества  в  многоквартирном  доме,

получено ________________________________________________________________

                      (документы, подтверждающие согласие)

     Подпись лица, подавшего заявление:

"____"__________ 20___ г. ___________ ___________________________________

         (дата)            (подпись)    (расшифровка подписи заявителя)

     Расписку в получении документов с указанием их перечня и даты приема

получил:

"____"__________ 20___ г. ___________ ___________________________________

         (дата)            (подпись)    (расшифровка подписи заявителя)"