Приложение N 2. Заявление о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству объекта индивидуального жилищного строительства (монтаж фундамента, возведение стен и кровли) или проведение работ по реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства, в результате которых общая площадь жилого помещения (жилых помещений) реконструируемого объекта увеличивается не менее чем на учетную норму площади жилого помещения, устанавливаемую в соответствии с жилищным законодательством Российской Федерации

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования
проведения основных работ
по строительству (реконструкции)
объекта индивидуального жилищного
строительства с привлечением
средств материнского (семейного)
капитала (город Омск)"

                               Главе администрации

                               _____________________________________

                               административного округа города Омска

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ

  по строительству объекта индивидуального жилищного строительства

 (монтаж фундамента, возведение стен и кровли) или проведение работ

  по реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства,

     в результате которых общая площадь жилого помещения (жилых

   помещений) реконструируемого объекта увеличивается не менее чем

      на учетную норму площади жилого помещения, устанавливаемую

   в соответствии с жилищным законодательством Российской Федерации

     В соответствии   с  постановлением   Правительства   Российской

Федерации от 18 августа 2011 года N 686   "Об   утверждении   правил

выдачи  документа,   подтверждающего   проведение   основных   работ

по строительству (реконструкции) объекта индивидуального   жилищного

строительства, осуществляемому с привлечением средств   материнского

(семейного)   капитала"   прошу   выдать   акт   освидетельствования

проведения основных работ по строительству (реконструкции)   объекта

индивидуального     жилищного     строительства,     осуществляемому

с    привлечением   средств   материнского   (семейного)   капитала,

на индивидуальный жилой дом после __________________________________

___________________________________________________________________,

                   (строительства, реконструкции)

расположенный по адресу: ___________________________________________

     Фамилия,  имя,   отчество   (при наличии)   лица,   получившего

государственный сертификат   на   материнский   (семейный)   капитал

(заявителя):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя  физического

лица  (в   случае   подачи   настоящего   заявления   представителем

заявителя):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     Наличие документа,  подтверждающего   факт   создания   объекта

индивидуального жилищного строительства ____________________________

____________________________________________________________________

  (кадастровый паспорт здания, сооружения, объекта незавершенного

   строительства или кадастровая выписка об объекте недвижимости)

     Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего  полномочия

представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление: _________

____________________________________________________________________

     Паспортные данные заявителя: серия ________ N ________________,

когда выдан _____________, кем выдан _______________________________

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)  с указанием

почтового индекса, а также адрес   фактического   места   жительства

заявителя, адрес электронной почты (при наличии): __________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     Контактные телефоны: __________________________________________

     Результат    предоставления    муниципальной    услуги    прошу

предоставить на руки / заказным письмом с уведомлением.

           (ненужное зачеркнуть)

     Даю согласие на обработку своих персональных  данных,   включая

сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение   (обновление,

изменение), использование, распространение (в том числе   передачу),

обезличивание,   блокирование,   уничтожение   персональных   данных

(для физических лиц).

     Приложение:

     1. ____________________________________________________________

     2. ____________________________________________________________

     3. ____________________________________________________________

____________   ___________________________   _______________________

   (дата)         (подпись заявителя /         (инициалы заявителя /

                   его представителя)            его представителя)