Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 15 декабря 2016 г. N 150-п

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Регистрация многодетной
семьи (учет в составе многодетной
семьи) для получения мер
социальной поддержки"

                                  Руководителю

                                  __________________________________

                                  (наименование уполномоченного

                                  __________________________________

                                  государственного учреждения Омской

                                  __________________________________

                                  области, находящегося в ведении

                                  __________________________________

                                  Министерства труда и социального

                                  развития Омской области)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о регистрации многодетной семьи

     Мы, нижеподписавшиеся члены многодетной семьи,

N	Фамилия, имя, отчество	Степень родства (статус)	Дата и место рождения, гражданство	Адрес места жительства, дата регистрации, телефон	Документ, удостоверяющий личность
					Вид	Номер (серия)	Кем и когда выдан

просим   зарегистрировать   нашу   многодетную    семью   и   учесть

в ее составе детей в возрасте до восемнадцати лет:

N	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения	Фамилия, инициалы и степень родства (по отношению к ребенку) члена семьи, с которым проживает ребенок

Предоставляем полномочия ___________________________________________

              (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи)

(далее - уполномоченное лицо)  представлять   интересы   многодетной

семьи в ходе ее регистрации и получать ежемесячную денежную выплату.

     Период регистрации   многодетной   семьи   в   других   органах

социальной защиты населения:

с ____________ 20__ года по ______________ 20__ года в _____________

____________________________________________________________________

         (наименование органа социальной защиты населения)

с ____________ 20__ года по ______________ 20__ года в _____________

____________________________________________________________________

         (наименование органа социальной защиты населения)

     С условиями   и   порядком   регистрации   многодетных   семей,

предоставления мер  социальной   поддержки,   размером   ежемесячной

денежной выплаты  ознакомлены.   Дети   не   помещены   под   надзор

в образовательные организации, медицинские организации, организации,

оказывающие социальные услуги, или иные   организации,   в том числе

для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

     Вышеуказанные члены нашей семьи, в том числе  дети  в  возрасте

до восемнадцати лет, в составе другой многодетной семьи не учтены.

     Предупреждены    об   обязанности    сообщать   о   наступлении

обстоятельств, влияющих на предоставление мер социальной  поддержки,

в том числе изменении состава семьи и места жительства,   отчислении

детей    из   общеобразовательных    организаций,   профессиональных

образовательных организаций, образовательных   организаций   высшего

образования или изменении очной формы    обучения   детей   в данных

организациях, в уполномоченное государственное   учреждение   Омской

области, находящееся в ведении Министерства  труда   и   социального

развития Омской области, а также  в   организации,   предоставляющие

соответствующие меры социальной поддержки, не позднее чем в месячный

срок со дня наступления указанных обстоятельств.

     Ежемесячную денежную выплату просим перечислять  через  (нужное

подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаем реквизиты счета для перечисления пособия:

N счета ___________________________ в филиале N ____________________

отделения банка ____________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

     Прошу направить  уведомление   о регистрации   либо   об отказе

в регистрации многодетной семьи    в форме   документа   на бумажном

носителе (электронного документа) (нужное подчеркнуть) по адресу: __

___________________________________________________________________.

     Сведения о представителе  (в случае   представления   заявления

указанным лицом):

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства или места пребывания
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

     Подписи заявителей:

"__" __________ 20__ г.   __________________________________________

                                     (фамилия, инициалы)

"__" __________ 20__ г.   __________________________________________

                                     (фамилия, инициалы)

     Настоящим заявлением подтверждаем,   что   вся   представленная

информация является полной и достоверной.

     Настоящим заявлением выражаем   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области,   расположенному   по адресу:

г. Омск, ул. Яковлева, 6, __________________________________________

                      (наименование уполномоченного государственного

___________________________________________________________________,

учреждения Омской области, находящегося в ведении Министерства труда

                 и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: _________________________________________,

на обработку содержащихся в нем персональных  данных,  т.е. их сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),     использование,     распространение,   обезличивание,

блокирование,  уничтожение   в   целях   получения   государственных

и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку    персональных    данных,   содержащихся

в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления  об отзыве

настоящего согласия.

_____________ ________________________________ _____________________

   (дата)       (фамилия, инициалы заявителя)   (подпись заявителя)

_____________ ________________________________ _____________________

   (дата)       (фамилия, инициалы заявителя)   (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: __________________________

Дата приема заявления: "__" _____________ 20__ г.   ________________

                                                        (подпись)

--------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                               СПРАВКА,

                 подтверждающая принятие документов

                  для регистрации многодетной семьи

     от ____________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество уполномоченного лица)

принято заявление, а также следующие документы:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________;

     4) ___________________________________________________________;

     5) ___________________________________________________________;

     6) ___________________________________________________________;

     7) ___________________________________________________________;

     8) ___________________________________________________________;

Регистрационный номер заявления: __________________________

Дата приема заявления: "__" _____________ 20__ г.   ________________

                                                        (подпись)

Тел.: ___________________________"