Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 15 декабря 2016 г. N 150-п

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление средств
областного материнского
(семейного) капитала"

                                  Руководителю

                                  __________________________________

                                  (наименование уполномоченного

                                  __________________________________

                                  государственного учреждения Омской

                                  __________________________________

                                  области, находящегося в ведении

                                  __________________________________

                                  Министерства труда и социального

                                  развития Омской области)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                о распоряжении средствами областного

                  материнского (семейного) капитала

     Я, ___________________________________________________________,

         (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),

                            имя, отчество)

статус (мать, отец, ребенок) ___________, проживающая(ий) по адресу:

___________________________________________________________________,

         (адрес места жительства и (или) места пребывания)

дата регистрации _____________, предыдущее место жительства: _______

____________________________________________________________________

     (адрес места жительства и (или) места пребывания, период)

Дата рождения			Место рождения		Гражданство
Основной документ, удостоверяющий личность:
Вид				Номер (серия)
Кем выдан				Дата выдачи
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):
Сертификат на областной материнский (семейный) капитал (далее - семейный капитал):
Номер				Дата выдачи
Кем выдан:

сведения о ребенке, в связи  с рождением   (усыновлением)   которого

возникло право на получение семейного капитала:

Фамилия, имя, отчество
Дата рождения (усыновления)

сведения о других детях:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения

сведения о супруге:

Фамилия, имя, отчество
Дата рождения

прошу направить средства семейного капитала на:

     1) улучшение жилищных условий на территории Омской области ____

____________________________________________________________________

                      (направление расходования)

в размере __________________________________________________________

______________________________________________ руб. ___________ коп.

         (цифрами и прописью)

реквизиты получателя средств:

Наименование организации либо фамилия, имя, отчество физического лица
Почтовый адрес
ИНН
БИК			КПП
Банк получателя:
Наименование
Р/счет
К/счет

     2) получение образования ребенком (детьми) ____________________

                                                  (период оплаты)

в размере __________________________________________________________

______________________________________________ руб. ___________ коп.

         (цифрами и прописью)

реквизиты получателя средств:

Наименование организации
Почтовый адрес
ИНН
БИК			КПП
Банк получателя:
Наименование
Р/счет
К/счет

     3) газификацию объекта индивидуального жилищного строительства,

расположенного на территории Омской области, в размере _____________

______________________________________________ руб. ___________ коп.

         (цифрами и прописью)

реквизиты получателя средств:

Наименование организации либо фамилия, имя, отчество физического лица
Почтовый адрес
ИНН
БИК			КПП
Банк получателя:
Наименование
Р/счет
К/счет

     С  Порядком   распоряжения   средствами   семейного   капитала,

утвержденным    постановлением     Правительства    Омской   области

от 19 января 2011 года N 3-п "О мерах по  реализации   статьи   41.1

Кодекса Омской области о социальной   защите   отдельных   категорий

граждан", ознакомлена (ознакомлен).

     Средствами семейного капитала ранее ___________________________

___________________________________________________________________.

            (указать: не распоряжалась (распоряжался)/

                   распоряжалась (распоряжался))

     Родительских прав в отношении ребенка, в  связи   с   рождением

которого   возникло   право   на   получение   семейного   капитала,

___________________________________________________________________.

                 (указать: не лишалась (не лишался)/

                          лишалась (лишался))

     Умышленных преступлений, относящихся  к  преступлениям   против

личности, в отношении своего ребенка (детей) _______________________

___________________________________________________________________.

               (указать: не совершала (не совершал)/

                       совершала (совершал))

     Решение об отмене усыновления ребенка, в связи  с  усыновлением

которого   возникло   право   на   получение   семейного   капитала,

___________________________________________________________________.

                (указать: не принималось/принималось)

     Решение об ограничении в  родительских   правах   в   отношении

ребенка, в связи с рождением которого возникло  право   на получение

семейного капитала, _______________________________________________.

                         (указать: не принималось/принималось)

     Решение об отобрании ребенка, в связи   с  рождением   которого

возникло право получения семейного капитала, ______________________.

                               (указать: не принималось/принималось)

     Места жительства за пределами Омской области _________________.

                                             (указать: не имею/имею)

     В случае принятия решения об отказе  в предоставлении   средств

семейного капитала прошу   направить   соответствующее   уведомление

в форме  документа   на бумажном   носителе/электронного   документа

(нужное подчеркнуть) по адресу: ___________________________________.

     К заявлению прилагаются:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________.

     Об ответственности за достоверность   представленных   сведений

предупреждена (предупрежден).

     Сведения о представителе (в  случае   представления   заявления

указанным лицом):

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства или места пребывания, телефон
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

"__" _______ 20__ г.              Подпись заявителя ________________

     Настоящим заявлением  выражаю   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области,  расположенному   по  адресу:

г. Омск, ул. Яковлева, 6, __________________________________________

___________________________________________________________________,

  (наименование уполномоченного государственного учреждения Омской

  области, находящегося в ведении Министерства труда и социального

                      развития Омской области)

расположенному по адресу: __________________________________________

___________________________________________________________________,

на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е.  их  сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),    использование,    распространение,     обезличивание,

блокирование,  уничтожение   в   целях   получения   государственных

и муниципальных услуг.

     Согласие  на  обработку   персональных   данных,   содержащихся

в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления  об отзыве

настоящего согласия.

"__" _____ 20__ г. ___________________ _____________________________

                   (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: ______________________

Дата приема заявления: "__" __________ 20__ г. _____________________

                                                     (подпись)

____________________________________________________________________

                           (линия отреза)

                              Расписка

     От ____________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ______________________

Дата приема заявления: "__" __________ 20__ г. _____________________

                                                     (подпись)"