Приложение N 1. Форма заявки на предоставление субсидии субъекту малого предпринимательства на финансовое обеспечение (возмещение) части затрат, связанных с реализацией социально значимого проекта на территории муниципального образования Омской области

Приложение N 1
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 15 декабря 2016 года N 86

Форма
заявки на предоставление субсидии субъекту малого предпринимательства на финансовое обеспечение (возмещение) части затрат, связанных с реализацией социально значимого проекта на территории муниципального образования Омской области

                                           В Министерство экономики

                                                     Омской области

                                Заявка

   на предоставление субсидии субъекту малого предпринимательства

   на финансовое обеспечение (возмещение) части затрат, связанных

      с реализацией социально значимого проекта на территории

               муниципального образования Омской области

1.	_________________________________________________________________ (наименование субъекта малого предпринимательства) просит предоставить субсидию на финансовое обеспечение (возмещение) части затрат, связанных с реализацией социально значимого (нужное подчеркнуть) проекта на территории муниципального образования Омской области, по следующим направлениям: (нужное отметить)
		строительство, ремонт зданий (сооружений);
		строительство сетей инженерно-технического обеспечения;
		газификация зданий (сооружений);
		приобретение технологического оборудования;
		приобретение автотранспортных средств (за исключением легковых автомобилей).
2.	Контактное лицо субъекта малого предпринимательства, ответственное за подготовку заявки и его контактные данные (должность, Ф.И.О., телефон, факс, адрес электронной почты) ____________________________________________________________________
3.	Место нахождения организации (место жительства индивидуального предпринимателя) _____________________________________________________
4.	ИНН ________________________________________________________________
5.	ОГРН или ОГРНИП ____________________________________________________
6.	Банковские реквизиты для перечисления субсидии: Наименование банка ___________________________________________________ Расчетный счет _______________________________________________________ Корреспондентский счет ________________________________________________ БИК ________________________________________________________________

     С условиями Порядка предоставления за счет  средств  областного

бюджета субсидий субъектам малого предпринимательства  на финансовое

обеспечение (возмещение) части   затрат,   связанных   с реализацией

социально значимых проектов на территориях муниципальных образований

Омской области, ознакомлен и согласен.

     Достоверность сведений, представленных  в   настоящей   заявке,

гарантирую.

Наименование субъекта малого

предпринимательства                  подпись              / Ф.И.О. /

дата ________

М.П. (если имеется)

_____________________________   _________   ________________________

(наименование субъекта малого   (подпись)           (Ф.И.О.)

предпринимательства)

М.П. (если имеется)