Приложение N 2. Заявление (согласие) на обработку персональных данных

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление гражданам,
состоящим на учете в качестве
нуждающихся в жилых помещениях,
жилых помещений муниципального
жилищного фонда города Омска
по договорам социального найма"

                                        В Администрацию города Омска

                        Заявление (согласие)

                 на обработку персональных данных

     Я, ___________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество гражданина-заявителя)

документ, удостоверяющий личность: _________________ серия _________

номер _______ ______________________________________________________

                              (когда и кем выдан)

адрес: _____________________________________________________________

     и члены моей семьи:

     1. ____________________________________________________________

        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _________________ серия _________

номер _______ ______________________________________________________

                              (когда и кем выдан)

адрес: _____________________________________________________________

     2. ____________________________________________________________

        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _________________ серия _________

номер _______ ______________________________________________________

                              (когда и кем выдан)

адрес: _____________________________________________________________

     3. ____________________________________________________________

        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _________________ серия _________

номер _______ ______________________________________________________

                              (когда и кем выдан)

адрес: _____________________________________________________________

     4. ____________________________________________________________

        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _________________ серия _________

номер _______ ______________________________________________________

                              (когда и кем выдан)

адрес: _____________________________________________________________

в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" в целях

рассмотрения вопроса о предоставлении моей семье  жилого   помещения

по договору социального найма, настоящим даю   (даем)   департаменту

жилищной   политики   Администрации   города   Омска,   находящемуся

по адресу: город Омск, улица Гагарина, дом 32,  корпус 1,  Казенному

учреждению города Омска "Управление   по  обеспечению   деятельности

Администрации города Омска", находящемуся   по адресу:   город Омск,

улица Гагарина,   дом 34,   согласие   на обработку   моих   (наших)

персональных данных, то есть их сбор,  систематизацию,   накопление,

хранение,   уточнение    (обновление,   изменение),   использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение, которое распространяется  на  следующую     информацию:

фамилию, имя, отчество; дату,   год   и   место   рождения;   адреса

регистрации и места жительства; наименование, серию,   номер,   дату

выдачи документов, удостоверяющих личность,  наименование   органов,

выдавших документы, удостоверяющие  личность;  наименование,  серию,

номер дату выдачи документов, подтверждающих  родственные  отношения

меня и членов моей семьи, наименование органов, выдавших  документы,

подтверждающие    родственные    отношения;   сведения   о   наличии

(отсутствии) жилых помещений и другого  недвижимого имущества у меня

и членов моей семьи, сведения  о  документах,   удостоверяющих   эти

права; информацию о тяжелой форме  хронического   заболевания   меня

или членов моей семьи.

     Я (Мы) согласен(-ы) на обработку  моих   (наших)   персональных

данных с использованием средств автоматизации или без  использования

таких средств.

     Мое (Наше) согласие действует до  даты   подачи   мною   (нами)

заявления об отзыве настоящего согласия в письменном виде.

     Подписи совершеннолетних членов семьи:

     1. ______________________________________ (_______________)

                     (Ф.И.О.)                      (подпись)

     2. ______________________________________ (_______________)

                     (Ф.И.О.)                      (подпись)

     3. ______________________________________ (_______________)

                     (Ф.И.О.)                      (подпись)

     4. ______________________________________ (_______________)

                     (Ф.И.О.)                      (подпись)

     Подпись __________________________________________ подтверждаю.

       (должность, Ф.И.О. должностного лица, удостоверяющего

                       заявление гражданина)