Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Согласование установки
надписей и обозначений, содержащих
информацию об объектах культурного
наследия, на объекты культурного
наследия регионального значения"

Форма заявления о предоставлении государственной услуги

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                              Заявление

    о согласовании установки надписей и обозначений, содержащих

     информацию об объектах культурного наследия, на объекты

            культурного наследия регионального значения

____________________________________________________________________

  (Ф.И.О., полное наименование юридического лица, адрес заявителя)

____________________________________________________________________

просит утвердить проект информационной надписи и (или)  обозначения,

устанавливаемой (ого) на объект культурного  наследия  регионального

значения

____________________________________________________________________

(указать наименование и местонахождение объекта культурного наследия

   в соответствии с актом о постановке на государственную охрану)

____________________________________________________________________

  (фактический адрес местонахождения объекта культурного наследия)

Почтовый адрес заявителя  (если  он   отличается   от   фактического

адреса):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Способ уведомления и контактная информация

____________________________________________________________________

     (для уведомления о необходимости получения паспорта объекта

     культурного наследия или об отказе в выдаче паспорта объекта

                        культурного наследия)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

К заявлению прилагаются: ___________________________________________

            (указать прилагаемые документы и количество экземпляров)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"__" _________ 20__ г.   ___________________ (_____________________)

         дата                  подпись        заявителя расшифровка