Приложение N 1. Форма заявления на предоставление субсидий из областного бюджета некоммерческим организациям, образующим инфраструктуру поддержки субъектов малого предпринимательства в Омской области, на финансовое обеспечение затрат, связанных с финансированием обеспечения реализации грантовых программ

Приложение N 1
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 29 декабря 2016 года N 95

Форма
заявления на предоставление субсидий из областного бюджета некоммерческим организациям, образующим инфраструктуру поддержки субъектов малого предпринимательства в Омской области, на финансовое обеспечение затрат, связанных с финансированием обеспечения реализации грантовых программ

                                            В Министерство экономики

                                            Омской области

                                Заявление

  на предоставление субсидий из областного бюджета некоммерческим

    организациям, образующим инфраструктуру поддержки субъектов

    малого  предпринимательства в Омской области, на финансовое

    обеспечение затрат, связанных с финансированием обеспечения

                      реализации грантовых программ

1.	___________________________________________________________________ (наименование некоммерческой организации) просит предоставить субсидию на финансовое обеспечение затрат, связанных с финансированием обеспечения реализации грантовых программ: (нужное отметить)
		направленных на стимулирование предпринимательской инициативы;
		среди начинающих инновационных компаний.
2.	Контактное лицо некоммерческой организации, ответственное за подготовку заявления и его контактные данные (должность, Ф.И.О., телефон, факс, адрес электронной почты)
3.	Место нахождения некоммерческой организации ____________________________________________________________________
4.	ИНН
5.	ОГРН
6.	Банковские реквизиты для перечисления субсидии: Наименование банка ___________________________________________ Расчетный счет ________________________________________________ Корреспондентский счет ________________________________________ БИК

____________________________ ____________________ __________________

       (Руководитель,              (подпись)           (Ф.И.О.)

уполномоченный представитель

 некоммерческой организации)

М.П. (если имеется)

     С условиями Порядка предоставления   субсидий   из   областного

бюджета некоммерческим   организациям,   образующим   инфраструктуру

поддержки субъектов малого   предпринимательства   в Омской области,

на финансовое  обеспечение   затрат,   связанных   с финансированием

обеспечения реализации грантовых программ, ознакомлен и согласен.

     Достоверность сведений, представленных  в настоящем  заявлении,

гарантирую.

     Отнесение _____________________________________________________

                     (наименование некоммерческой организации)

к некоммерческим организациям, образующим  инфраструктуру  поддержки

субъектов малого предпринимательства в Омской области, подтверждаю.

____________________________ ____________________ __________________

       (Руководитель,              (подпись)           (Ф.И.О.)

уполномоченный представитель

 некоммерческой организации)

дата _______________

М.П. (если имеется)