Приложение. Заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату жилых помещений, отопления и освещения в виде ежемесячной денежной выплаты на оплату жилых помещений, отопления и освещения

Приложение
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 9 января 2017 года N 2-п

                         Руководителю

                         ___________________________________________

                         (наименование уполномоченного

                         ___________________________________________

                         государственного учреждения Омской области,

                         ___________________________________________

                         находящегося в ведении Министерства труда

                         ___________________________________________

                         и социального развития Омской области)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении компенсации расходов на оплату жилых

        помещений, отопления и освещения в виде ежемесячной

            денежной выплаты на оплату жилых помещений,

                         отопления и освещения

     Я, ___________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

 (указывается адрес места жительства, места пребывания, контактный

                             телефон)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Сведения о документе, подтверждающем принадлежность лица к категории граждан, имеющих право на компенсацию расходов на оплату жилых помещений, отопления и освещения в виде ежемесячной денежной выплаты на оплату жилых помещений, отопления и освещения (наименование документа, кем выдан и когда)

прошу  в  соответствии  со  статьей  34   Кодекса   Омской   области

о социальной защите   отдельных   категорий   граждан   предоставить

мне компенсацию расходов  на оплату   жилых   помещений,   отопления

и освещения в виде ежемесячной денежной  выплаты  на  оплату   жилых

помещений, отопления и освещения (далее - компенсация в виде ЕДВ).

     Компенсацию в виде   ЕДВ   прошу   перечислять   через  (нужное

подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты счета для перечисления  компенсации  в   виде

ЕДВ:

     N счета _______________________________________________________

     в филиале N ____________________ отделения банка ______________

___________________________________________________________________.

               (наименование кредитной организации)

     В случае  принятия   решения   об   отказе   в   предоставлении

(о приостановлении предоставления) компенсации в  виде   ЕДВ   прошу

направить уведомление об отказе  (о приостановлении  предоставления)

в форме документа на бумажном  носителе   (электронного   документа)

(нужное подчеркнуть) по адресу: ____________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

     Обязуюсь сообщить   о   наступлении   обстоятельств,   влекущих

прекращение предоставления ЕДВ, не позднее   14   календарных   дней

с момента наступления таких обстоятельств.

     Настоящим заявлением  подтверждаю,   что   вся   представленная

информация является полной и достоверной.

     Настоящим заявлением  выражаю   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской  области,  расположенному  по  адресу:

г. Омск, Яковлева, 6, ______________________________________________

                      (наименование уполномоченного государственного

____________________________________________________________________

учреждения Омской области, находящегося в ведении Министерства труда

             и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: __________________________________________

___________________________________________________________________,

на обработку содержащихся в нем персональных  данных,  т.е. их сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), использование, распространение (в том   числе   передачу

организациям,     оказывающим      жилищно-коммунальные     услуги),

обезличивание,   блокирование,   уничтожение   в   целях   получения

государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на  обработку   персональных   данных,   содержащихся

в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления  об отзыве

настоящего согласия.

"___" _____________ 20__ г. _____________ __________________________

                              (подпись)      (инициалы, фамилия)

     Сведения о представителе (в случае   предоставления   заявления

указанным лицом):

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дате выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дате выдачи

Регистрационный номер заявления: ____________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. _______________________

                                                    (подпись)

____________________________________________________________________

                           (линия отреза)

                              Расписка

     От ____________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. _______________________

                                                    (подпись)

Тел.: _________________________.