Приложение N 1. Заявление для предоставления земельного участка, расположенного на территории города Омска, без проведения торгов для размещения (строительства) линейного объекта

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предварительное
согласование предоставления
земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности
города Омска, земельных участков,
расположенных на территории города
Омска, государственная собственность
на которые не разграничена,
для размещения линейных объектов"

                           Директору департамента архитектуры

                           и градостроительства Администрации города

                           Омска, главному архитектору города Омска

                           _________________________________________

                           от ______________________________________

                           _________________________________________

                               (полное наименование организации)

                           Адрес заявителя _________________________

                           _________________________________________

                                (юридический и почтовый адреса)

                           ИНН _____________________________________

                           ОГРН ____________________________________

                           телефон заявителя _______________________

                           адрес электронной почты _________________

                           _________________________________________

                             Заявление

     Прошу предварительно  согласовать   предоставление   земельного

участка, расположенного на территории города Омска,  без  проведения

торгов для размещения (строительства) линейного объекта ____________

___________________________________________________________________;

                       (цель использования)

ориентировочной площадью _____________ кв. м.;

местоположение земельного участка установлено: _____________________

___________________________________________________________________;

              (ориентировочный адрес земельного участка)

Кадастровый номер земельного  участка   (если   границы   земельного

участка подлежат уточнению в соответствии   с  Федеральным   законом

"О государственном кадастре недвижимости"): _______________________;

Основание предоставления земельного участка без  проведения   торгов

из числа предусмотренных пунктом 2 статьи  39.6,  пунктом  2  статьи

39.9 или пунктом 2 статьи  39.10   Земельного   кодекса   Российской

Федерации _________________________________________________________;

Вид права (нужное подчеркнуть):  аренда,   постоянное   (бессрочное)

пользование, безвозмездное пользование.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных

или  муниципальных   нужд   в   случае,   если   земельный   участок

предоставляется    взамен     земельного     участка,     изымаемого

для государственных или муниципальных нужд ________________________;

Реквизиты   решения  об   утверждении   документа   территориального

планирования и (или)   проекта   планировки   территории  в  случае,

если земельный участок предоставляется  для   размещения   объектов,

предусмотренных указанными документом и (или) проектом ____________;

Результат предоставления муниципальной  услуги   прошу   представить

на бумажном носителе (лично  или  по  почте) / в  электронной  форме

(ненужное зачеркнуть).

___________________________________________     ____________________

(фамилия, инициалы, должность представителя        (подпись, М.П.)

     заявителя или реквизиты документа,

  подтверждающие полномочия представителя

        заявителя по доверенности)

Приложение: указать прилагаемые документы.