Приложение N 1. Заявление о выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Выдача копий архивных
документов, подтверждающих
право на владение землей"

                        Министерство имущественных

                        отношений Омской области

                        Орджоникидзе ул. д. 5, г. Омск, 644043

                        от _________________________________________

                        ____________________________________________

                        ____________________________________________

                        (для юридических лиц - полное наименование

                        в соответствии с учредительными документами,

                        юридический и почтовый адреса, телефон,

                        фамилия, имя, отчество руководителя; для

                        граждан - фамилия, имя, отчество,

                        паспортные данные, адрес регистрации,

                        контактный телефон)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                о выдаче копий архивных документов,

              подтверждающих право на владение землей

     Прошу выдать ________ копии архивных документов, подтверждающих

                (количество)

право на владение землей:

- кадастровый номер земельного участка ____________________________;

- площадь земельного участка ______________________________________;

- местонахождение земельного участка _______________________________

___________________________________________________________________;

- иное ____________________________________________________________.

Документы прошу направить __________________________________________

                           (почтовым отправлением, выдать на руки,

                               направить по электронной почте)

Подпись ___________________________     Дата _______________________

* Указать адрес электронной почты, если ответ должен быть направлен

в форме электронного документа

     Настоящим заявлением я,

____________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

в соответствии  с   пунктом   4   статьи   9   Федерального   закона

"О персональных данных", в целях постановки на учет   даю   согласие

Министерству имущественных отношений Омской области   на   обработку

моих персональных данных, связанных   с  подачей   и   рассмотрением

настоящего    заявления,    то    есть   на   совершение   действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи  3  Федерального  закона  "О защите

персональных данных", в том числе  на осуществление  сбора,  записи,

систематизации,   накопления,   хранения,   уточнения   (обновления,

изменения), извлечения, использования,  передачи   (распространения,

предоставления, доступа), обезличивания,   блокирования,   удаления,

уничтожения персональных данных.

     Настоящее согласие действует со дня его   подписания   до   дня

отзыва в письменной форме.

"___" _____________ ____ г.    _____________________________________

                               (подпись, фамилия и инициалы субъекта

                                        персональных данных)

_________ час. ________ мин.        "____" _______________ ______ г.

   (время и дата принятия заявления заполняется лицом, принявшим

                            заявление)

____________________________________________________________________

     (должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление,

                           его подпись)