Приложение N 3. Образец заполнения заявления о выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

Приложение N 3
к Порядку (стандарту)
взаимодействия Минимущества
и МФЦ при предоставлении
государственной услуги
"Выдача копий архивных
документов, подтверждающих
право на владение землей"

Образец
заполнения заявления о выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

                             Министерство имущественных отношений

                             Омской области

                             Орджоникидзе ул., д. 5, г. Омск, 644043

                             от Иванова Ивана Ивановича,

                             проживающего по адресу:

                             г. Омск, ул. Думская, д. 4, кв. 13

                             Телефон (3812) 25 43 78

                             Адрес электронной

                             почты* ________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать 2 копии архивных документов, подтверждающих  право

на владение землей:

- кадастровый номер земельного участка 55:02:070120:6,

- площадь земельного участка 6420 кв. м,

- местонахождение земельного участка Омская область,  Большеуковский

район, с. Большие Уки, ул. 40 лет Октября, 25

Подпись ___________________________          Дата __________________

                                           /---\

Прошу ответ выдать на руки                 | V |

                                           \---/

* Указать адрес электронной почты, если ответ  должен быть направлен

в форме электронного документа

     Настоящим заявлением я,

____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

в соответствии  с   пунктом   4   статьи   9   Федерального   закона

"О персональных данных", в целях постановки на  учет   даю  согласие

Министерству имущественных отношений  Омской  области  на  обработку

моих персональных данных, связанных   с  подачей   и   рассмотрением

настоящего    заявления,    то   есть    на   совершение   действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального   закона   "О защите

персональных данных", в том числе на  осуществление  сбора,  записи,

систематизации,   накопления,   хранения,   уточнения   (обновления,

изменения), извлечения, использования,  передачи   (распространения,

предоставления, доступа), обезличивания,   блокирования,   удаления,

уничтожения персональных данных.

     Настоящее согласие действует со дня  его  подписания   до   дня

отзыва в письменной форме.

"13" апреля 2016 г.            подпись            Иванов И.И.

                          (подпись, фамилия и инициалы субъекта

                                   персональных данных)

14 час. 30 мин. "13" апреля 2016 г.

   (время и дата принятия заявления заполняется лицом, принявшим

                            заявление)

        Специалист группы приема граждан Петрова Н.Н. Подпись

      (должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление,

                             его подпись)