Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Администрации города Омска
от 19 января 2017 года N 40-п

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Оформление акта работ,
выполненных без ордера
на производство работ,
определенных Решением
Омского городского Совета
от 25 июля 2007 года N 45
"О правилах благоустройства,
обеспечения чистоты и порядка
на территории города Омска"

                      ______________________________________________

                      (Мэру города Омска, главе администрации округа

                      города Омска по месту производства работ

                      от ___________________________________________

                      (ф.и.о. физического лица, полное

                      наименование юридического лица,

                      ______________________________________________

                      паспортные данные, ИНН, ОГРН, КПП,

                      ______________________________________________

                      адрес места жительства физического лица или

                      места нахождения юридического лица, телефон)

                               ЖАЛОБА

     на решения, принятые (осуществляемые) в ходе предоставления

     муниципальной услуги администрацией ________________ округа

               города Омска, на действия (бездействие)

____________________________________________________________________

(главы администрации _____________ округа города Омска, должностного

       лица администрации _____________ округа города Омска,

                     муниципального служащего)

     Краткое изложение обжалуемых решений, принятых (осуществляемых)

в ходе предоставления муниципальной услуги администрации ___________

_____________________ административного округа города Омска действий

(бездействия) главы администрации ___________________________ округа

города Омска, должностного лица администрации ______________________

округа города Омска,   муниципального   служащего,    обстоятельств,

повлекших нарушение прав и  законных   интересов   заявителя,   иных

сведений, которые заявитель считает необходимым сообщить.

Перечень прилагаемых документов.

_________________________________________     ______________________

(фамилия, имя, отчество физического лица,           (подпись)

руководителя юридического лица или

уполномоченного представителя)

                                       "___" __________ 20__ г. ___"