Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Главного управления
государственной службы занятости
населения Омской области
от 3 марта 2017 г. N 16-п

"Приложение N 3
к приказу Главного управления
государственной службы занятости
населения Омской области
от 12 мая 2015 года N 16-п

                           Директору казенного учреждения

                           Омской области "Центр занятости населения

                           __________________________________ района

                           (административного округа города Омска)"

                           _________________________________________

                                 (инициалы, фамилия директора)

                           _________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, представителя

                              юридического лица, индивидуального

                                  предпринимателя, должность)

                               Заявка

       на предоставление юридическому лицу (за исключением

  государственного (муниципального) учреждения), индивидуальному

     предпринимателю субсидии на возмещение затрат, связанных

        с обеспечением трудовых прав работающих инвалидов

     Прошу предоставить субсидию ___________________________________

____________________________________________________________________

            (полное наименование, ИНН юридического лица,

                  индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

        (юридический и фактический адрес, контактный телефон)

на возмещение затрат, связанных   с   обеспечением   трудовых   прав

работающих инвалидов, включая*:

     1) аттестацию     рабочего(-их)     места      работающего(-их)

инвалида(-ов) по условиям труда либо  специальную   оценку   условий

труда (нужное указать), в сумме ____________________________ рублей;

                                 (сумма цифрами и прописью)

     2) оплату труда работающего(-их) инвалида(-ов) за  один   месяц

работы с учетом   районного   коэффициента   и   страховых   взносов

в государственные внебюджетные фонды, в сумме ______________________

____________________________________________________________ рублей;

                (сумма цифрами и прописью)

     3) оборудование (оснащение) рабочего места для работающего(-их)

инвалида(-ов), в сумме _____________________________________ рублей;

                            (сумма цифрами и прописью)

     4) обустройство    прилегающей       территории,      помещений

для беспрепятственного перемещения инвалидов,  включая  оборудование

пандусов, подъемников, в сумме _____________________________ рублей.

                                (сумма цифрами и прописью)

     Общая сумма возмещения   затрат,   связанных   с   обеспечением

трудовых прав работающих инвалидов, составляет _____________________

____________________________________________________________ рублей.

               (сумма цифрами и прописью)

     Средства на возмещение затрат прошу перечислить  на   расчетный

счет _______________________________________________________________

       (наименование кредитной организации, банковские реквизиты

                 для перечисления денежных средств)

___________________________________________________________________.

     К  заявке  в   соответствии   с   пунктами   12,   14   Порядка

предоставления    субсидий   юридическим   лицам   (за   исключением

государственных    (муниципальных)    учреждений),    индивидуальным

предпринимателям на возмещение затрат,  связанных   с   обеспечением

трудовых прав работающих инвалидов,   утвержденного   постановлением

Правительства Омской  области   от   22 апреля   2015 года   N 85-п,

прилагаются следующие документы:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

        ___________________________________________________________.

     С условиями предоставления субсидии   на   возмещение   затрат,

связанных с обеспечением   трудовых   прав   работающих   инвалидов,

согласен/не согласен (нужное указать).

     Документы (копии документов),  предусмотренные   подпунктом   2

пункта 19, пунктами 23, 26 Порядка предоставления  субсидии,   прошу

направлять в форме:

/-\  электронного       документа,       подписанного      усиленной

| |  квалифицированной    электронной    подписью,  в   соответствии

\-/  с федеральным законодательством**

/-\  документа на бумажном носителе заказным почтовым   отправлением

| |  с уведомлением о вручении по почтовому адресу: ________________

\-/  ______________________________________________________________"

                         _____________ _____________________________

                           (подпись)       (инициалы, фамилия)

"___" _______________ 201___ года

М.П.***

     * Нужное указать.

     ** Данный способ предоставления электронных  документов   может

быть выбран только при представлении заявки   в  электронной   форме

с использованием веб-сервисов.

     *** При наличии."