Приложение N 4. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде денежного эквивалента расходов (скидки) на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление отдельным
категориям граждан дополнительной
меры социальной поддержки
в виде денежного эквивалента
расходов (скидки) на уплату взноса
на капитальный ремонт общего
имущества в многоквартирном доме"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении дополнительной меры социальной

      поддержки в виде денежного эквивалента расходов (скидки)

      на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества

                        в многоквартирном доме

     Я, ___________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

       (указывается адрес места жительства, места пребывания,

                        контактный телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Место нахождения (адрес) жилого помещения, находящегося в собственности		Доля в праве общей собственности на жилое помещение, находящаяся в собственности
Общая площадь жилого помещения, находящегося в собственности		Дата увольнения с последнего места работы (службы)

прошу назначить мне  в соответствии   с   Законом   Омской   области

от 21 апреля 2016 года  N 1866-ОЗ "О предоставлении меры  социальной

поддержки на уплату   взноса на капитальный ремонт"   дополнительную

меру социальной поддержки  в  виде денежного  эквивалента   расходов

(скидки)  на  уплату  взноса  на капитальный ремонт общего имущества

в многоквартирном доме  (далее - МСП)  в   размере,  предусмотренном

законодательством,  и  предоставлять МСП (нужное отметить):

     1) путем перечисления  денежных   средств   через   организацию

почтовой связи;

     2) через кредитную организацию: N счета _______________________

в филиале N _____________________ отделения банка __________________

___________________________________________________________________.

              (наименование банковской организации)

     Настоящим сообщаю, что со мной проживают следующие члены семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи заявителя	Серия, N паспорта, кем и когда выдан	Дата и место рождения	Работает/ не работает (с указанием даты увольнения с последнего места работы (службы)	Наличие меры социальной поддержки по уплате взноса на капитальный ремонт у члена семьи заявителя с указанием основания ее предоставления (льготной категории)

     В случае  принятия  решения  об  отказе  в  предоставлении  МСП

прошу направить мне уведомление   об  отказе   в   форме   документа

на бумажном носителе (электронного  документа)  (нужное подчеркнуть)

по адресу: ________________________________________________________.

     В   случае  наступления   обстоятельств,    влекущих  изменение

размера   МСП,  приостановление предоставления или  ее  прекращение,

обязуюсь сообщить о таких  обстоятельствах   в   течение   14   дней

с момента их наступления.

     Настоящим   подтверждаю,   что  вся  представленная  информация

является полной и достоверной.

     Настоящим заявлением   выражаю(ем)  согласие Министерству труда

и социального развития  Омской  области,  расположенному  по адресу:

г. Омск, Яковлева, 6, ______________________________________________

                      (наименование уполномоченного государственного

                         учреждения Омской области, находящегося

____________________________________________________________________

в ведении Министерства труда и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: __________________________________________

___________________________________________________________________,

на обработку  содержащихся  в нем персональных данных, т.е. их сбор,

систематизацию,  накопление,    хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), использование,  распространение  (в  том числе  передачу

организациям,      оказывающим     жилищно-коммунальные     услуги),

обезличивание,    блокирование,   уничтожение   в   целях  получения

государственных и муниципальных услуг.

     Согласие    на  обработку  персональных  данных,   содержащихся

в настоящем заявлении, действует  до даты подачи заявления об отзыве

настоящего согласия.

"___" ________ 20__ г.  _____________  _____________________________

                          (подпись     (инициалы, фамилия заявителя)

                         заявителя)

"___" ________ 20__ г.  _____________  _____________________________

                       (подпись члена     (инициалы, фамилия члена

                      семьи заявителя)        семьи заявителя)

"___" ________ 20__ г.  _____________  _____________________________

                       (подпись члена     (инициалы, фамилия члена

                      семьи заявителя)        семьи заявителя)

     Сообщаю, что органом, осуществляющим управление многоквартирным

домом, которым может быть представлена копия  финансового   лицевого

счета, является (заполняется в случае   непредставления   заявителем

копии финансового лицевого счета) __________________________________

                                   (указывается наименование и место

                                        расположения организации)

____________________________________________________________________

     От     имени гражданина    настоящее   заявление   подано   его

представителем ____________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающим(ей) по адресу: _________________________________________

          (адрес места жительства, фактического пребывания, телефон)

     К заявлению прилагаются:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ____________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г.   _____________________

                                                (подпись работника)

____________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

     От ____________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г.   _____________________

                                                (подпись работника)

Тел.: _________________________.