Приложение N 9. Форма документа, подтверждающего соответствие построенного, реконструированного объекта культурного наследия техническим условиям и подписанные представителями организаций, осуществляющих эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (при их наличии)

Информация об изменениях:

Приложение 9 изменено. - Приказ Министерства культуры Омской области от 7 декабря 2017 г. N 114

См. предыдущую редакцию

Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача разрешения
на ввод объекта культурного
наследия в эксплуатацию"
(с изменениями 7 декабря 2017 г.)

Форма
документа, подтверждающего соответствие построенного, реконструированного объекта культурного наследия техническим условиям и подписанные представителями организаций, осуществляющих эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (при их наличии)

                                Документ,

  подтверждающий соответствие построенного, реконструированного объекта

 культурного наследия техническим условиям и подписанные представителями

  организаций, осуществляющих эксплуатацию сетей инженерно-технического

                     обеспечения (при их наличии)

     Предъявленный   к   приемке  в  эксплуатацию объект культурного

наследия ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (наименование объекта культурного наследия и вид строительства:

  реконструкция, отдельные этапы строительства, иное (указываются

      сведения в соответствии с разрешением на строительство))

расположенный на земельном участке по адресу: ______________________

                                                    (район)

____________________________________________________________________

               (город, улица, номер дома (корпуса))

СООТВЕТСТВУЕТ требованиям(1):

Наименование показателя со ссылкой на статью (пункт) норм и правил, иных нормативных правовых актов, проектной документации	Нормативное значение	Фактическое значение
1	2	3

Присвоен почтовый адрес: ___________________________________________

____________________________________________________________________

     (район, микрорайон, квартал, улица, номер дома (корпуса))

Лицо, осуществляющее

строительство:           ___________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

                         ___________________________________________

                         (должность, наименование юридического лица)

                         ___________________________________________

                                       (подпись, дата)

Лицо, осуществляющее

строительный контроль:   ___________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

                         ___________________________________________

                         (должность, наименование юридического лица)

                         ___________________________________________

                                       (подпись, дата)

Подрядчик:               ___________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

                         ___________________________________________

                         (должность, наименование юридического лица)

                         ___________________________________________

                                       (подпись, дата)

     (1) в указанном пункте должна  быть   представлена   информация

о нормативных значениях показателей, включенных в состав  требований

энергетической    эффективности    объекта   культурного   наследия,

и   о  фактических   значениях   таких   показателей,   определенных

в отношении построенного, реконструированного   объекта  культурного

наследия в результате проведенных исследований, замеров,  экспертиз,

испытаний,   а   также   иную    информацию,   на   основе   которой

устанавливается    соответствие     такого    объекта    требованиям

энергетической   эффективности   и  требованиям   его   оснащенности

приборами учета используемых энергетических ресурсов.