Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства
сельского хозяйства
и продовольствия Омской области
от 10.03.2017 N П-17-19

"Приложение N 5
к приказу Министерства
сельского хозяйства
и продовольствия Омской области
от 1 апреля 2014 года N П-14-19

   Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

   _________________________________________________________________

   (для юридического лица - наименование; для индивидуального

   предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество)

   _________________________________________________________________

   (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

   предпринимателя - место жительства)

   ИНН _______________ КПП (для юридического лица) _________________

   Р/с _____________________________________________________________

   Наименование банка ______________________________________________

   К/с __________________________ БИК ______________________________

   Контактный телефон (при наличии) ________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить субсидии направленной  на возмещение   части

затрат  на  1   килограмм   реализованного   и  (или)   отгруженного

на собственную переработку молока за _______________________________

                              (указывается месяц, затраты за который

                                        представляются к возмещению)

(далее - субсидии), в размере согласно расчету:

Вид, качество молока (сортность)	Физический вес молока реализованного и (или) отгруженного на собственную переработку молока, кг	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Значение повышающего коэффициента по молочной продуктивности коров	Значение повышающего коэффициента для северной и северной лесостепной зоны	Размер субсидий, руб.
1	2	3	4	5	6
Коровье молоко
Козье молоко
ИТОГО		Х		Х

     Поголовье коров на 1 января текущего года ________ голов.

     Поголовье   коров    на    1 января    отчетного    финансового

года ________ голов.

     Поголовье коров на 1 число  месяца,   в  котором   направляется

настоящее    заявление    в    Министерство    сельского   хозяйства

и продовольствия  Омской  области   (далее - Министерство)   _______

голов.

     Поголовье коз на 1 число   месяца,   в   котором   направляется

настоящее заявление в Министерство _______ голов.

     Молочная продуктивность на 1 января текущего года ________ кг.

     Молочная продуктивность  на  1 января   отчетного   финансового

года ________ кг.

                              СВЕДЕНИЯ

     о проведении исследования всего количества заготовленных

    (приобретенных) в отчетном году неконцентрированных кормов

     (сено, сенаж, силос) на качество и питательную ценность*

Вид корма	Заготовлено (приобретено), т	Исследовано, т	Процент исследованных кормов от заготовленных (приобретенных)
Сено
Сенаж
Силос

     Подтверждаю отсутствие у заявителя  просроченной  задолженности

по возврату в областной бюджет   субсидий,   бюджетных   инвестиций,

предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми  актами

Омской области, и иной просроченной задолженности  перед   областным

бюджетом.

     Подтверждаю, что заявитель не находится в процессе  банкротства

и не имеет ограничения на осуществление хозяйственной деятельности.

     Подтверждаю,    что   заявитель   не   находится   в   процессе

реорганизации, ликвидации, банкротства  и   не   имеет   ограничения

на осуществление хозяйственной деятельности (для юридических лиц).

     Подтверждаю, что заявитель не является иностранным  юридическим

лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном)

капитале которого доля участия иностранных юридических  лиц,  местом

регистрации которого является государство или территория, включенные

в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации  перечень

государств и территорий, предоставляющих льготный   налоговый  режим

налогообложения    и    (или)    не   предусматривающих    раскрытия

и предоставления информации  при  проведении   финансовых   операций

(офшорные зоны) в отношении таких юридических  лиц,   в совокупности

превышает 50 процентов (для юридических лиц).

     Подтверждаю неполучение  средств   заявителем   из   областного

бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами  Омской

области на цели, указанные  абзаце   шестом   подпункта   1   пункта

2 Положения  о  предоставлении   из  областного   бюджета   субсидий

на   поддержку     животноводства,    утвержденного   постановлением

Правительства Омской области от 29 января 2014 года N 7-п.

     Гарантирую достоверность сведений, содержащихся   в   настоящем

заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо**      ___________ _________________________

                        М.П.    (подпись)    (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления _________________________.

Дата приема заявления: "____" ____________________ 201_ г.

Подпись специалиста _____________________________________.

     * Сведения заполняются при  первом   обращении   за   субсидией

в текущем году.

     ** В случае подписания   данного   заявления   лицом   в   силу

полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты."